Открытый артериальный проток сердца (ОАП) у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, признаки

Причины врожденного порока сердца

1. Изменения со стороны новорожденного (у недоношенного ребенка массой тела около одной тысячи грамм и менее существенно возникает риск возникновения данной патологии и примерно у 80 процентов детей возникает АОП, нежели чем у детей которые родились в срок), кроме врожденного порока у таких детей еще часто диагностируют аномалии со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы,
2. Наследственность

   Генетические болезни обмена веществ, такие как фенилкетонурия – заболевание обмена веществ, связанное с нарушением аминокислоты фенилаланина,

   , генетические аномалии, изменения в ДНК,

3. Химические факторы – соединения, в которых находятся нитраты, фенол содержащие вещества, алкоголь содержащие напитки, вещества которые находятся в табаке (бензапирен) и другие,
4. Биологические факторы

   Из вирусов – это вирус краснухи, влияет на плод во время беременности, системная красная волчанка,

   – вирусы, микробы, грибковые поражения,

5. Физические факторы – ионизирующее облучение, радиоизотопное излучение, гамма излучение, также влияют на организм матери во время беременности и способствуют структурной перестройке в ДНК и организме в целом.
6. Экстрагенитальные заболевания у матери во время беременности (группу риска составляют роженицы с сахарным диабетом, у которых также диагностируют врожденные и приобретенные пороки развития сердца – недостаточность и стеноз клапанов аорты, митрального, трикуспидального, легочного ствола, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония),
7. Гипоксия плода – кислородное голодание во время беременности с выраженным ацидозом,
8. Другие сопутствующие заболевания у матери.

Терапия

При ОАП у детей специалисты используют консервативные методы терапии и хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Для проведения консервативной терапии специалисты применяют противовоспалительные медикаменты нестероидного типа. Как правило, используются препараты по типу Ибупрофена и Индометацина. Давать таблетки можно спустя 1-2 дня после рождения ребенка. Это позволит уменьшить или даже закрыть проток. Введение лекарственного средства через ротовую полость почти в 20% случаев позволяет справиться с патологией и добиться быстрого закрытия протока, внутривенное введение увеличивает шансы положительного исхода до 90% случаев.

При наличии бактериального воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы врачи назначают приём антибиотиков. Оперативное вмешательство в данном случае возможно лишь после прохождения лечения. На время терапии врач, как правило, выписывает больному приём медикаментов:

• мочегонных, к примеру Лазикс;
• сердечных гликозидов, например Коргликон;
• антибактериальных;
• простагландинов.

Хирургический метод терапии

Хирургическая коррекция открытого артериального протока проводится хирургом, который обладает опытом лечения врождённых сердечных пороков. Для лечения патологии специалист подбирает наиболее подходящий метод, выписывая направление на:

1. Катетеризацию протока. Назначают её, как правило, малышам, возрастная категория которых превышает 12 месяцев. Во время проведения катетеризации в область крупной артерии специалист должен ввести катетер и подвести его к открытому потоку. С помощью катетера хирург имеет возможность установления специального устройства, которое станет перекрывать кровоток, проходящий через проток.
2. Малоинвазивную методику, при которой хирург в области бедра малыша делает надрез. После установки зонда в бедренную артерию хирург доставляет спираль к протоку. Таким образом патологический сообщение перекрывается и проблема устраняется.
3. Перевязывание протока — оперативное вмешательство, которое назначается ребёнку, находящемуся в возрастной категории 2-5 лет. В ходе оперативного вмешательства хирург ушивает или пережимает сосуд, используя для этого специальную клипсу.

Достаточно часто к хирургическому способу лечения прибегают в случаях, когда помимо ОАП малыш болеет иными сердечными патологиями. Хирургического вмешательства не избежать, если малыш страдает:

• перегрузкой левого отдела сердечной мышцы;
• легочной гипертензией;
• эндокардитом.

Операции проводятся в основном в возрасте 2-5 лет

При возникновении осложнений возрастная категория пациента не принимается во внимание. На сегодняшний день чаще всего специалисты отдают предпочтение перевязке протока и клипированию сосуда

При своевременном проведении хирургического вмешательства пациент может добиться полноценного выздоровления. В случаях, когда малыш страдает легочной гипертензией исход оперативного вмешательства будет зависеть от обратимости изменений сосудов легких и миокарда.

Этиология

Специалисты выделяют внешние и внутренние причины заболевания. Эндогенные факторы связывают с генетической предрасположенностью, нарушениями эндокринной регуляции. К экзогенным факторам относят:

• неблагоприятную экологическую ситуацию;
• производственную вредность (работа с летучими химическими соединениями);
• соматические болезни беременной женщины;
• вредные привычки будущей матери (хроническая никотиновая интоксикация, употребление алкоголя во время гестации);
• прием различных фармакологических препаратов.

Внимание!

Порок развития часто диагностируется у детей, которые рождены раньше срока, у глубоко недоношенных младенцев. Существует четкая корреляция ОАП сердца у новорожденного и веса ребенка при рождении, чем она меньше, тем выше риск обнаружения болезни.

Часто аномалия развития сердца сочетается с пороками развития других органов и систем, например, мочеполовой, пищеварительной. В этой ситуации причиной возникновения патологии будет дыхательное расстройство, явления асфиксии, необходимость проведения кислородотерапии и парентерального питания.

Когда должен закрыться

Боталлов (артериальный) проток является структурным образованием сердца плода. Через проток кровь, которая выбрасывается левым желудочком в аорту, попадает в легочный ствол и возвращается снова в левую камеру сердца. При нормальном течении внутриутробного развития плода сразу после его рождения происходит закрытие артериального протока. Он превращается в соединительнотканный тяж. Кислород, который попадает в легкие новорожденного во время первого вдоха, запускает процесс закрытия протока утолщенной интимой. В результате происходит изменение направления тока крови.

Если по каким-то причинам произошло формирование порока, боталлов проток остается открытым и продолжает осуществлять свою функцию, он не зарастает. Состояние характеризуется нарушением легочного кровообращения, нормальной работы сердечной мышцы. ОАП часто выявляется у детей младше трех лет. В редких случаях диагноз может быть поставлен подростку или взрослому пациенту.

Почему не у всех новорожденных закрывается

Причины развития открытого артериального протока у детей до конца не изучены. Специалистами выделены факторы, которые выступают в качестве провокатора заболевания:

• маленькая масса грудничка в раннем неонатальном периоде;
• преждевременные роды;
• гипоксия плода хронического характера;
• врожденный порок сердца;
• различные авитаминозы;
• генетическая предрасположенность;
• близкородственные браки у взрослых;

• возраст беременной старше 35 лет;
• хромосомные патологии, например, синдром Эдвардса, Марфана, Дауна;
• острый инфекционный процесс в начале беременности (краснуха);
• вредные пристрастия (хроническая алкогольная и никотиновая интоксикация, употребление наркотических средств);
• рентгеновское облучение;
• употребление фармакологических препаратов, чей профиль безопасности не доказан;
• работа с химическими реагентами на протяжении первой половины гестации;
• аутоиммунные, системные болезни;
• развитие ревматического эндокардита у плода;
• эндокринные заболевания, например, недостаточная выработка гормонов щитовидной железы, сахарный диабет.

Диагностика

Определения ОАП при развитии плода внутри утробы матери нет возможности, так как открытый артериальный проток – это нормальное явление для развивающегося внутри матери эмбриона.

Для точного диагностирования заболевания применяют следующие аппаратные методы:

Вид исследования подбирается исключительно лечащим врачом, после первичного осмотра.

Механизм и причины развития патологии

Анатомия и функционирование сердца плода в утробе матери отличается от работы органа новорожденного ребенка и взрослого человека. Во время формирования эмбриона образуются вспомогательные протоки и отверстия.

Артериальный проток связывает аорту с легочной артерией. Кровообращение осуществляется, минуя легкие, так как у плода они не работают. Кислород и другие необходимые элементы он получает через плаценту.

Пока плод формируется, легким нужно совсем немного крови. Лишняя жидкость перетекает через открытый Боталлов проток из легочной артерии в аорту. Сам проток представляет собой соустье от 4 до 12 мм в длину и диаметром от 2 мм до 9 мм.

С появлением малыша легкие начинают работать. Сосуды наполняются кровью из правого желудочка. Организм синтезирует специальное вещество, соединительная ткань разрастается и анатомически закрывает ранее открытый проток. Процесс длится в течение короткого времени — от суток до нескольких месяцев.

Однако, в силу некоторых причин, может происходить незаращение Боталлова протока. Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены.

Известен лишь факторов, которые повышают риск развития этой патологии:

• преждевременные роды до 37 недель;
• низкий вес и недоношенность младенца;
• гипоксия плода или новорожденного;
• генные патологии;
• другие ВПС ребенка;
• острые и хронические заболевания беременной;
• наследственность;
• кровные браки;
• инфекционные болезни первые 10 недель;
• возраст женщины старше 35 лет;
• вредные привычки матери;
• бесконтрольный прием медикаментов;
• влияние химических веществ и радиационное облучение.

Когда обратиться к доктору

Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

Чем раньше был найден порок развития, тем больше шансов провести адекватную терапию и скомпенсировать успевшие развиться патологические симптомы заболевания.

Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

• нарушение ритма сна;
• сонливость;
• медленное увеличение массы тела;
• одышка в покое или после небольших нагрузок;
• синюшный оттенок кожи после нагрузок;
• вялость, отказ от игр и развлечений;
• частые ОРЗ и ОРВИ.

Свое обращение следует сделать к участковому педиатру, который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

Симптоматика отклонения

Незаращение Боталлова протока сопровождается побледнением кожных покровов. Внутренние органы не ощущают кислородного голодания. Именно по этой причине маленький пациент чувствует себя удовлетворительно.

Симптоматика проявляется, если размер артериального протока после рождения составляет:

• 1,4-1,6 мм – у преждевременно рожденных детей;
• более 9 мм – у малышей, рожденных в срок.

При легкой степени патологии ребенок чувствует себя удовлетворительно

При меньших размерах протока патология никак не проявляется. Отклонение характеризуется:

• снижением аппетита;
• чрезмерной усталостью;
• затруднениями при дыхании;
• учащенным сердцебиением;
• нарушением сна;
• задержками в физическом развитии;
• медленным набором веса;
• ранней и тяжело протекающей пневмонией.

При наличии ВПС ОАП ребенок чрезмерно плаксив, аппетит снижается, сон нарушен. Малыш постоянно просыпается. У маленького пациента присутствует одышка, пульс выше нормы.

Обычно симптоматика возникает уже в первые дни после рождения. У малышей, имеющих отклонение, часто возникает пневмония и бронхит. Маленькие пациенты существенно отстают в развитии от своих сверстников. У них присутствует повышенная утомляемость. Периодически возможны признаки тахикардии.

Пневмония и бронхит нередко являются сопутствующими заболеваниями при открытом протоке

Прогрессирование отклонения происходит спонтанно. Это возможно в подростковом возрасте, при вынашивании ребенка или при сильных физических нагрузках.

Во взрослом периоде может произойти разрыв артериального протока. Присутствует чрезмерная потливость и учащенное дыхание. Пациент подвержен инфекционным заболеваниям.

Диагностика порока сердца у детей

Выявить открытый Боталлов проток, когда он достаточно узкий, в первые годы жизни малыша сложно. Чаще всего заподозрить диагноз может только кардиолог после выслушивания грудной клетки — при такой патологии хорошо слышен постоянный систоло-диастолический шум. Если он выявлен, врач назначит ребенку дополнительные обследования:

• ЭКГ (видна перегрузка левого желудочка).
• ЭхоКГ (с помощью УЗИ можно обнаружить сам шунт, определить его размеры и форму).
• Рентген грудной клетки (на нем могут быть видны структурные изменения миокарда — кардиомегалия, увеличение сердца за счет растяжения левых отделов).
• Фонокардиография (более четкое выслушивание шумов).

Некомпенсированный порок сердца может приводить к деформации грудной клетки. У детей заметно изменение цвета кожи на белый или синюшный

При обнаружении открытого артериального протока очень важно обследовать ребенка и на другие пороки, поскольку нередко он сопровождается дополнительными патологиями.

Профилактика и прогноз

Прогноз является благоприятным при своевременно начатом лечении и закрытии артериального протока. Особенно если его размеры не превышали 2 мм, так считает доктор Комаровский и ряд других специалистов. Если гемодинамические нарушения были восстановлены до появления стойких изменений в сосудах – не остается последствий перенесенного заболевания. Допустима любая физическая нагрузка после окончания реабилитационного периода, в том числе не противопоказана служба в армии.

Если лечение было начато на второй или третьей стадии заболевания, существует вероятность развития необратимых нарушений в дыхательной или сердечно-сосудистой системах. В первом случае формируется один или несколько очагов пневмосклероза, который может проявляться:

• постоянным сухим кашлем,
• наличием одышки, особенно при физической нагрузке,
• частыми инфекциями нижних дыхательных путей, легких.

При длительном существовании высокого давления в легочном стволе происходит формирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Для этого синдрома характерно появление плотных, «холодных» отеков и боль в правом подреберье. Чаще они располагаются на ногах и руках, однако при выраженных нарушениях отеки могут находиться по всему телу.

Отеки у ребенка

Сколько живут пациенты при позднем лечении? Если развились стойкие изменения в тканях, продолжительность жизни, как и ее качество, могут значительно сокращаться. В этом случае рекомендуется консультация с врачом-специалистом для подбора индивидуального плана терапии и реабилитации.

Профилактика возникновения ОАП у ребенка заключается в правильном ведении беременности, которое позволит исключить большинство факторов риска, и полноценной прегравидарной подготовке. Она начинается минимум за 6 месяцев до планируемой беременности и заключается в следующем:

• консультация с акушером-гинекологом по вопросам планирования беременности с определением необходимых обследований,
• отказ от вредных привычек потенциальными родителями (табакокурения, употребления алкоголя, наркотических средств),
• минимизация контакта с производственными вредностями,
• лечение имеющихся хронических заболеваний у будущих отца и матери,
• назначение препаратов фолиевой кислоты,
• решение вопроса о необходимости назначения препаратов йода.

Вышеуказанные меры позволят минимизировать риск появления преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода – независимых факторов ОАП. Специфических мер профилактики болезни не существует.

Диагностика

Аогоритм следующий:

1. Жалобы и анамнез. Для младенцев с ОАП характерно: одышка, тахикардия, тахипное, гипотрофия, низкая прибавка в весе. У детей старшего возраста превалирует наличие одышки при физической нагрузке, отставание в физическом развитии, частые респираторные заболевания.

Клиника ОАП зависит от размера ОАП, возраста ребенка и легочного сосудистого сопротивления.

1. Физикальное обследование. Внешний осмотр: усиленный сердечный толчок, систолическое дрожание по верхнему краю грудины слева, высокий и частый пульс. Аускультация: второй тон нормальный или усилен над областью легочной артерии при развитии легочной гипертензии. Систолодиастолический «машинный» шум с максимальным усилением слева в подключичной области и по верхнему краю грудины. Нарастающий систолический шум в 3 точке (характерен для новорожденных и при развитии легочной гипертензии).
2. Лабораторные исследования: NT-proBNP: повышенный уровень натрийуретического пропептида при наличии симптомов сердечной недостаточности.
3. Инструментальные исследования:

• ЭКГ: у старших пациентов может встречаться гипертрофия левых отделов, при большом ОАП возможна сочетанная гипертрофия обоих отделов сердца, при развитии ЛГ признаки гипертрофии правых отделов сердца. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия и обогащение легочного сосудистого рисунка, при развитии ЛГ нормальные размеры сердца с выбуханием легочной дуги.
• Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная): визуализация ОАП и сочетанных аномалий, цветное допплеровское исследование позволяет определить диаметр и направление шунта, увеличение левых отделов сердца и относительная митральная недостаточность («митрализация» порока) – косвенные признаки ОАП.
• КТ-ангиография/МРТ грудной аорты – по показаниям.
• Катетеризация полостей сердца – по показаниям: у младенцев выполняют крайне редко, у старших пациентов используют как одномоментную диагностическую и лечебную процедуру для установки окклюдера.

1. Показания для консультации специалистов. Показанием для консультации специалистов является наличия у пациента сопутствующих патологий других органов и систем за исключением ССС. Консультации могут осуществляться как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Диагностика открытого артериального потока

Выделяется множество способов диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы, однако не каждый метод позволит увидеть, закрыт ли артериальный проток. Перечень доступных способов и их эффективность ниже:

• электрокардиография – редко показывает нарушения, только на стадии патологических изменений;
• рентгенография – показывает увеличение сердца и переполнение вен и артерий кровью;
• ангиография – отслеживает направление тока крови;
• фонокардиография – выявляет характерные шумы в сердце;
• эхокардиография (УЗИ) – дает наиболее подробный отчет о внутренних процессах, позволяет визуализировать проток;
• катетеризация – фокусируется на давлении и насыщении кислородом крови в сосуде;
• компьютерная томография – показывает размер и расположение артериального протока.

Рентген малыша с ОАП

На основе полученных данных лечащий врач может определить степень проблемы, насколько сильно артериальный проток нарушает гемодинамику. На этой основе выписываются рекомендации и делаются предписания.

Любой открытый артериальный поток требуется обязательно устранить. Чем опасен несвоевременно обнаруженный порок – описано выше. Избежать неприятных последствий поможет раннее вмешательство.

Лечение

Терапия проводится кардиохирургическими методами по показаниям. В норме Боталлов проток закрывается в течение дня или максимум на первом году жизни. Потому врачи редко назначают операцию детям до 1 года.

Затем вероятность спонтанного разрешения практически равна нулю. Открытое сообщение легочной артерии и аорты — это большой риск для ребенка, потому медлить нельзя.

Основной способ лечения — эндоваскулярное закрытие ОАП. Через бедренную артерию вводится инструмент. Затем его транспортируют к сердцу под контролем камеры с осветительным прибором и механическим путем закрывают проток.

Если размер отверстия менее 3 мм в используют спираль, если более — специальный окклюдер. 

Детям операция проводится под наркозом, пациентам от 12 лет и старше — под местной анестезией.

Вмешательство длится до получаса, имеет минимум осложнений и легко переносится, несмотря на значительную техническую трудность.

Медикаментозные методы не эффективны. Они практикуются только в первые 2 недели жизни пациента, и то действенность применения препаратов весьма сомнительна.

Открытая операция с рассечением грудной клетки не проводится. Это устаревшая методика. Но есть несколько исключений.

Например, комплексные пороки (множественные анатомические дефекты), безуспешность ранее проведенного малоинвазивного лечения или же недоношенность.

Диаметр бедренной артерии у детей, которые появились раньше срока, слишком мал для введения инструмента. Но здесь возможен вариант клипирования аретриального протока через миниторакотомию.

Реабилитационный период после операции длится около месяца. В это время запрещены интенсивные физические нагрузки, стрессы, для взрослых — курение, прием спиртного, также показан полный половой покой хотя бы на 2 недели. Отказ от посещения бани, сауны на протяжении 3-6 месяцев.

Каждые 14 дней рекомендуется навещать своего кардиолога для оценки течения послеоперационного периода. Затем же стоит скорректировать образ жизни в соответствии со сформировавшимися вторичными нарушениями работы сердечнососудистой системы. Если таковые есть.

Народные методы лечения неэффективны. Тратить на них время не стоит, также как и силы. Артериальный проток можно закрыть только механическим методом посредством малотравматичной операции.

Детям же травы и «бабушкины» рецепты и вовсе противопоказаны ввиду несформировавшейся иммунной системы и высоких рисков аллергической реакции.

Рекомендуется не медлить и обращаться к врачу для прохождения диагностики, верификации болезни и назначения планового лечения. Опасаться осложнений не стоит, вероятность негативного сценария минимальна.

Открытый артериальный проток

Что такое открытый артериальный проток (боталлов проток)?

Боталлов проток (Рис 1, Видео 1) – это сосуд, который в норме функционирует у плода и соединяет два магистральных сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Существует он для того, что бы кровь могла обойти мимо легкие, которые у внутриутробно не функционируют. В течение первых дней жизни новорожденного малыша боталлов проток в норме закрывается. Иногда случается, что открытый артериальный проток не закрывается, что приводит к ряду неприятных проблем. Проток, который не закрылся в течение месяца жизни ребенка, считается врожденным пороком сердца. 

Естественное течение порока. Или к чему приведет открытый боталов проток?

Дело в том, что этот сосуд все еще соединяет два больших сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Давление в аорте намного превышает давление в легочной артерии. Поэтому через открытый артериальный проток с аорты в легкие попадает избыточное количество крови, что сначала приведет к частым бронхолегочным заболеваниям, а при очень больших боталловых протоках – к необратимым изменениям в сосудах легких и неоперабельности. Кроме того, большой боталлов проток значительно увеличивает нагрузку на сердце, особенно на левый желудочек. Поэтому затягивать с лечением этого порока нельзя.

Лечение открытого артериального протока.

В настоящее время не существует такого боталлова протока, который нельзя было бы закрыть нетравматичным эндоваскулярным методом, который позволит избежать разреза, шрамов и длительной реабилитации. Хирургическое лечение этого порока осталось в прошлом, хирурги закрывают боталлов проток только недоношенным детям или в странах, где медицина имеет недостаточное финансирование. Во всех развитых странах Европы и Америки этот порок устраняется исключительно эндоваскулярно в ренгеноперационных. К тому же вероятность осложнений при эндоваскулярном лечении намного меньше.

Процедура эндоваскулярного закрытия.

При эндоваскулярном закрытии через маленький прокол в бедренные сосуды в сосуды сердца и в боталлов проток заводятся тоненькие трубочки, так называемые катетеры. Используя рентген и контрастное вещество, доктор оценивает размер и форму боталлова протока, после чего он выбирает самое подходящее окклюзирующее (от англ. Occlusion – закупорка) устройство. В качестве таких устройств могут использоваться окклюдеры (рис 2; Видео 1, 2, 3) или спирали (рис 3; Видео 4, 5, 6).

Выбор устройства для закрытия происходит во время операции, и зависит от размера и формы боталлова протока. Как правило, для больших протоков используются окклюдеры, для маленьких — спирали. В течение полугода окклюзирующие устройства полностью обрастают собственными клеточками сердца, происходит, так называемая, эндотелизация. Сброс через боталлов проток в 90% случаев прекращается сразу же после процедуры, в остальных случаях – по окончанию периода эндотелизации устройства.

Реабилитация после процедуры

1. Пациентов выписывают, как правило, на следующий день после процедуры. 2. В течении 6 месяцев рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.

У нас наибольший в Украине опыт по эндоваскулярному лечению открытых артериальных протоков – более 300 операций. Мы имеем доступ к оборудованию для закрытия боталлового протока любого размера и формы. Также, специализируемся на лечении дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Для того чтобы попасть к нам на консультацию или госпитализироваться позвоните по одному из телефонов или запишитесь на прием онлайн.