Амебиаз: кишечная и внекишечная форма инфекции

Как происходит заражение (патогенез)

При попадании в организм человека цисты дизентерийных амеб проникают в дистальный отдел тонкого кишечника и начальный отдел толстой кишки, где их оболочка растворяется, каждое ядро делиться надвое. Из восьмиядерной амебы образуется восемь малых просветных (полупрозрачных) форм, каждое из которых имеет одно ядро (трофозоиты). Просветные формы, питаясь бактериями, быстро размножаются (деление происходит каждые два часа). Продвигаясь с содержимым кишечника и достигнув нижних отделов толстого кишечника, просветные формы превращаются в цисты и с фекалиями выводятся в наружу.

• В случае бессимптомного течения дизентерийные амебы живут в просвете толстого кишечника в содружестве с другими микробами, питаются детритом, бактериями и грибами.
• Под влиянием целого ряда факторов (массивность инвазии, воспаление и микротравмы кишечника, гельминтоз, изменения гормонального фона, стресс и голод) амеба превращается в большую вегетативную (тканевую) форму, внедряется в стенку кишечника и поражает его.

Рис. 7. Специально вырабатываемые дизентерийными амебами ферменты (протеазы и гемолизины) расплавляют ткани стенки кишечника и проникают вглубь органа.

Поражение кишечника в острый период амебной дизентерии

При помощи лектинов (белковых агглютининов) паразиты прикрепляются к слизистой кишечника. Специально вырабатываемые амебами ферменты (протеазы и гемолизины) расплавляют ткани стенки кишечника и проникают вглубь. В подслизистом слое бактерии интенсивно размножаются. Продукты их жизнедеятельности и распада тканей всасываются в кровь, обуславливая появления симптомов интоксикации. Специфический процесс развивается во всем кишечнике с преимущественной локализацией в слепой и восходящей кишке.

В местах локализации амеб образуются микроабсцессы, которые прорываются в просвет кишки. Диаметр образованных язв составляет 2 — 20 мм. Они имеют неровные подрытые края и некротические массы коричневого цвета на дне. Со временем язвы очищаются и заживают. Образованная фиброзная ткань стягивает петли кишечника, что приводит к стенозу слепой и сигмовидной кишки. На слизистой кишечника одновременно можно увидеть небольшие эрозии, «цветущие» язвы, заживающие и рубцовую ткань.

Рис. 8. Множественные язвы при поражении кишечника дизентерийной амебой.

Поражение кишечника при хронической амебной дизентерии

При хронической форме амебиаза кишечника патологический процесс локализуется, в основном, в слепой, восходящей части толстой, сигмовидной и прямой кишках. При тяжелом течении заболевания отмечается поражение всего толстого кишечника, в котором развиваются псевдополипы, амебома (воспалительная гранулема) и мегаколон (острое расширение толстой кишки).

• При распространении амеб на кожу перианальной области образуются изъязвления.
• При проникновении в брыжеечные сосуды и распространении амеб с кровью поражаются внутренние органы. В печени, желчных путях, брюшной полости, легких, плевре, головном мозге, почках и поджелудочной железе образуются амебные абсцессы.
• Кишечные язвы могут привести к перфорации кишечника, что приводит к развитию перитонита.
• Разрушение крупных сосудов может привести к профузному кишечному кровотечению.

Рис. 9. Язвенные поражения стенки толстого кишечника при амебиазе.

Диагностика и лечение

При данном заболевании самолечение недопустимо! Заболевшие должны быть срочно госпитализированы в инфекционную больницу, особенно дети. Чем раньше будет начато лечение, тем быстрее и легче наступит выздоровление. В очаге заражения должна проводиться тщательная санация, которая позволит избежать повторных случаев заболевания.

Для диагностики амебиаза используются:

1. 1Исследование кала под микроскопом, при котором можно обнаружить цисты и тканевые формы E.histolytica.
2. 2Исследование крови на антитела – специальные белки, которые производятся иммунными клетками организма против дизентерийной амебы.
3. 3Ректороманоскопия, колоноскопия – не только средство постановки диагноза, но и способ визуально оценить тяжесть повреждения кишечника.
4. 4Для диагностики внекишечных форм используют УЗИ, компьютерную и магниторезонансную томографию.

Препараты для лечения амебиаза делятся на 2 группы – это «просветные» и системные тканевые амебоциды. Как следует из названия, «просветные» амебоциды действуют на просветные формы дизентерийной амебы и используются для лечения носителей.

К этой группе относится зарегистрированный в России препарат Этофамид. Он не влияет на кишечную микрофлору, легко переносится, из побочных эффектов может наблюдаться только метеоризм.

Препарат можно назначать как взрослым, так и детям. Этофамид не оказывает вредного для плода действия, поэтому может назначаться беременным женщинам. Просветными амебоцидами считаются и Мономицин, Интетрикс, Хиниофон.

К системным тканевым амебоцидам относятся производные 5-нитроимидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол). Эти препараты используются также для лечения амебных абсцессов. При абсцессах, помимо 5-нитроимидазолов, назначают препарат Хлорохин. Он тормозит синтез ДНК дизентерийной амебы и вызывает ее гибель.

После курса производных 5-нитроимидазола и хлорохина нужно пройти курс «просветными» амебоцидами, чтобы уничтожить оставшиеся просветные формы, которые могут находиться в толстом кишечнике.

Помимо медикаментозной терапии необходимы щадящая диета, коррекция водного и электролитного баланса, так как при диарее организм теряет очень много жидкости и необходимых микроэлементов. Особенно опасно обезвоживание для маленьких детей, так как даже умеренное обезвоживание может приводить к шоку.

Что касается диеты, в первую очередь следует ограничить употребление молочных продуктов, алкоголя, сахара, жареного и фастфуда.. Ананас, семена тыквы, продукты, богатые клетчаткой, способствуют очищению кишечника, поэтому их тоже следует включить в рацион, если позволяет состояние больного.

Дизентерийная амеба. Entamoeba histolytica.

Тип: саркожгутиконосцы

Класс: саркодовые
(sarcodina)

Отряд: амебы
(amoebina)

Род: entamoeba

Вид: дизентерийная
амеба (entamoeba histolytica)

Медицинское значение:амебиаз
(амебная дизентерия)

Инвазионная форма:большая вегетативная
и тканевая форма.

Форма заражения:зрелая4-хядерная циста.

Эпидемиология:антропогенная
инвазия. Заражение фекально-оральное.
Источник инвазии цистоносители и
больные.

Морфология паразита:существует в
виде нескольких форм (большая вегетативная
форма, малая вегетативная, тканевая,
просветная, предцистная форма и цисты).

• Большая вегетативная форма:
  цитоплазма разделена на 2 слоя (эктоплазма
  – как истолченное стекло, и эндоплазма
  – стекловидная масса). У живой амебы
  ядра не видно, у мертвой оно в виде
  кольцевого скопления зерен. В эндоплазме
  содержится несколько эритроцитов.
  Отличается о других форм
  поступательным движением – толчкообразно
  образуется вырост эктоплазмы, в который
  с завихрением переливается эндоплазма.

• Циста: образуется из просветной
  формы в толстом к-ке, неподвижные,
  круглые, бесцветные, иногда в них видны
  блестящие палочки – хроматоидные тела
  (РНК и белек). При окрашивании р-ром
  Люголя видны4 ядра.

Жизненный цикл:

Каждая циста попадают в ЖКТ, где в толстом
кишечнике дает 8 клеток, которые
превращается мелкую вегетативную форму
(не патогенная, питается бактериями и
остатками пищи). При ослаблении иммунитета
переходит в большую вегетативную форму,
которая обитает в просвете нисходящей
и сигмовидной кишки (патогенная, питается
слизистой и эритроцитами). В глубине
пораженных тканей располагается тканевая
форма амебы (патогенная, мельче
вегетативной и цитоплазме нет эритроцитов).
Обе патогенные формы переходят в
просветную форму, предцистную, а затем
в цисты (зрелые цисты – 4-х ядерные).

Цисты f.minuta→f.magna→
просветная форма → цисты

Патогенез.

f.magnaобитая
в просвете нижних отделов толстого
кишечника (нисходящая и сигмовидная
кишка), выделяет фермент, который
разрушает ткани (некроз слизистой) и
образование кровоточащих язв (язвенный
колит) + присоединение вторичной инфекции.
При снижении иммунитета тканевая форма
амебы проникает в кровоток (генерализация
процесса) и попадает в печень…, где
могут развиваться абсцессы, которые в
5% случаев прорываются в брюшную полость
с развитием перитонита. Которые также
развиваются при прободении (перфорации).

Клиника:

• Тенезмы – ложные позывы к дефекации

• Стул – малиновое желе (слизь с
  эритроцитами), частый водянистый.

• Боль в низу живота

• Симптомы интоксикации: слабость,
  t-субфебрильная, головная
  боль, тошнота.

• Симптомы анемии, истощения и гиповолемии
  (обезвоживание)

Лабораторная диагностика:

• При цистоносительстве:в оформленных
  или полуоформленных испражнениях можно
  обнаружить цисты, которые различают
  по размеру и числу ядер. Мазок
  микроскопируют с раствором Люголя.

• При остром или подостром течении:из свежих жидких фекалий готовят
  нативный мазок и наблюдают подвижные
  вегетативные формы амеб с эритроцитами
  в цитоплазме. Испражнения исследуют в
  течение 10-20 мин после выделения.

Профилактика:

• Личная:кипячение воды, разрыв цепи
  фекально-орального заражения, мытье
  рук, овощей фруктов, уничтожение
  переносчиков (тараканы, мухи).

• Общественная:выявление и изоляция
  больных и носителей, не допустить
  фекального заражения окружающей среды
  (дезинфекция испражнений),
  санитарно-просветительская работа.

Пути заражения человека

Заражение может произойти только при попадании в ЖКТ зрелых цист. Если в организм поступают недавно сформированные цисты, то дизентерийные амебы из них не выйдут, и цисты погибнут.

Механизм попадания инвазии всегда одинаковый — проглатывание возбудителя.

Существует несколько путей заражения дизентерийной амебой:

• Пищевой. Большую роль в этом процессе играют насекомые, в особенности, мухи и тараканы, переносящие цисты с одних продуктов на другие. Проглатывание может произойти, если человек ест немытые или термически необработанные овощи и фрукты.
• Водный. При употреблении не продезинфицированной или некипяченой воды. Заглатывание такой воды возможно и при купании в открытых водоемах.
• Контактно-бытовой. При пользовании вещами, посудой, игрушками и другими предметами зараженного человека, при контакте с больным, который может иметь цисты амебы дизентерийной на руках после посещения туалета.

Амебиазу в равной степени подвержены оба пола. Заражение становится более вероятно при таких факторах:

• беременность;
• нарушение микрофлоры кишечника;
• глистная инвазия;
• низкобелковое питание;
• угнетенное состояние иммунитета;
• низкий уровень гигиены.

Самое активное распространение амебиаз имеет в тропических странах, однако местное население имеет определенный иммунитет, поэтому чаще всего происходит бессимптомное течение. Острое течение характерно для туристов и путешественников. Вспышки, как правило, происходят в самое жаркое время года.

Опасность заключается в том, что при хронических и бессимптомных видах происходит выделение цист на протяжении долгих лет. Заразится же от человека с острым течением практически невозможно, так как в его фекалиях присутствуют лишь невирулентные просветные формы.

Диагностика амебиаза

Обследование у врача

Специфические жалобы пациентов с амебиазомСпецифическими жалобами пациентов с амебиазом являются:

• вздутие живота;
• безрезультатные позывы к дефекации;
• частый стул с характерными особенностями;
• боль перед опорожнением;
• болезненные ощущения в заднем отделе малого таза и промежности при опорожнении;
• схватки внизу живота с правой стороны;
• физическая вялость.

Опрос пациентаВопросами, которые задает врач, чтобы определить клиническую картину болезни, являются:

давность возникновения симптомов; частота актов дефекации; случаются ли ложные позывы к опорожнению; характер стула; температура тела; систематичность, локализация и тип болевых ощущений; беспокоит ли пациента учащенное сердцебиение; присутствует ли неприятный вкус во рту; эмоциональное состояние пациента; является ли пациент сотрудником пищевого предприятия или детского учреждения; случаются ли визиты с личными или профессиональными целями парников, теплиц, сельскохозяйственных ферм, очистных сооружений; посещал ли больной регионы с низким уровнем социального и экономического развития; были ли поездки в страны субтропического и тропического климата (особое внимание уделяется Индии и Мексике). Осмотр больногоВнешними диагностическими признаками этого заболевания являются:

Осмотр больногоВнешними диагностическими признаками этого заболевания являются:

• обложенный язык;
• бледность кожных покровов;
• заостренные черты лица;
• пожелтение кожи или глазных склер (при амебном абсцессе печени);
• язвы и эрозии в области ягодиц и промежности (при кожном амебиазе).

Пальпация животаПризнаками амебиаза, которые можно определить методом пальпации, являются:

• небольшое вздутие живота;
• болевые ощущения в области толстой кишки;
• увеличение чаще всего правой доли печени (при амебном абсцессе печени);
• выбухание верхней части живота (при амебном гепатите).

Лабораторные исследованияанализа калаГлавными правилами по забору и исследованию каловых масс при подозрении на амебную инфекцию являются:

• перед забором испражнений назначаются солевые слабительные (сульфат магния, сульфат натрия);
• для исследования делают забор всех видов испражнений – оформленного кала, жидких каловых масс, водянистых диарейных испражнений, комочков слизи;
• испражнения должны быть свежими;
• исследование испражнений выполняется не поздней 30 минут с момента их выделения;
• в случае невозможности быстрого исследования фекалий материал консервируется;
• исследование кала повторяют многократно.

Методами приготовления мазков при анализе кала на амебиаз являются:

• нативные мазки;
• окраска по Люголю.

Нативный мазокОкраска по Люголю Присутствие различных форм амеб в кале в зависимости от стадии инфицирования организма

Инструментальные исследования

Процедурами, которые могут быть назначены при вероятном амебиазе, являются:

• ректороманоскопия;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;
• компьютерная томография.

Ректороманоскопия при диагностике амебиазаПризнаки амебиаза, выявляемые при ректороманоскопииПатологическими изменениями слизистой, которые врач может обнаружить при проведении ректороманоскопии, являются:

• зоны гиперемии (покраснений);
• отечность;
• слизь;
• эрозии;
• кисты;
• полипы;
• амебомы (опухоли);
• язвы.

УЗИ при амебиазеЧто показывает УЗИ при амебном абсцессе печени?УЗИКомпьютерная томографияКТДругие инструментальные методы диагностики при амебиазедизентерия, болезнь Крона, язвенный колит, лейшманиоз, туберкулезДиагностическими процедурами, которые могут входить в комплекс исследований при амебиазе, являются:

• радиоизотопное сканирование печени – помогает отличить амебный абсцесс от бактериального;
• ирригоскопия толстой кишки (рентгенологическое исследование с введением в полость специального препарата) – позволяет идентифицировать отеки, спазмы, изъязвления;
• магнитно-резонансная томография – позволяет получить точное изображение пораженного органа и локализацию абсцессов.

Коварный возбудитель амебиаза

Дизентерийная амеба – одноклеточная микроскопическая форма жизни. Основные характеристики организма – наличие псевдоножек, постоянно меняющих форму, с помощью которых амеба передвигается, присасывается к поверхности и питается. Твердого покрова тела у паразита нет. Амебную клетку окружает плазматическая мембрана.

Строение

Дизентерийная амеба является паразитом, существующим в 2 формах – цистах и вегетативной. Размер цист колеблется от 8 до 15 мкм, зрелые организмы имеют 4 ядра. Вегетативные (трофозоиты) делятся на:

• малые – просветные и предцистные (с диаметром 11-20 мкм, способностью к передвижению);
• большие (30-40 мкм, выделяющие ферменты);
• тканевые (их размер 20-26 мкм, способны передвигаться при помощи псевдоподий – ложноножек).

Малые вегетативные формы дизентерийных амеб не вызывают амебиаза. Большие и тканевые становятся причиной заболеваний кишечника.

Жизненный цикл

Цикл развития дизентерийной амебы начинается с попадания цисты с пищей, водой, через грязные руки внутрь тела. Паразит спускается в желудок, кишечник, сбрасывает оболочку. Происходит митотическое деление каждого ядра надвое, формируется амеба с 8 ядрами, из нее – 8 новых организмов.

На следующей (малой вегетативной) стадии развития дизентерийная амеба пребывает в верхнем сегменте толстого кишечника, не нанося вреда человеку. В условиях жаркого климата, питания с недостаточным содержанием белков, при дисбактериозе малая форма превращается в патогенную, внедряется внутрь стенки кишки.

Просветные формы амеб двигаются одновременно с содержимым кишечника к его нижним отделам. Там под влиянием неблагоприятных факторов (недостаток жидкости, изменение микрофлоры и кислотности кишечника) происходит гибель или трансформация вегетативных форм Entamoeba histolytica в цисты. Они с фекалиями выходят во внешнюю среду и надолго там сохраняются.

Чем питается

Пищевые «предпочтения» дизентерийной амебы отличаются на разных стадиях жизненного цикла. Малые формы питаются бактериями в кишечнике, большие – эритроцитами, тканевые – бактериями, клетчаткой.

Пути заражения человека

После выхода из кишечника во внешнюю среду цисты сохраняются в почве, воде. Переносчиками становятся мухи, тараканы – паразиты попадают на лапки и тело насекомых, затем на продукты.

Чаще всего разносчиком становятся сами люди. Зараженные цистами каловые массы попадают на почву как удобрение, загрязняют плоды, ягоды. Водоемы тоже могут кишеть амебами – паразит попадает туда при сливе канализации, септиков, во время купания зараженных.

Употребление некипяченой воды, недостаточно тщательно обработанных овощей, фруктов, а также купание в озерах, реках и бассейнах приводит к заражению.

Максимальное число случаев заболевания регистрируется в регионах с жарким климатом.

Механизм развития болезни

Амебная дизентерия начинается, когда паразит проникает внутрь стенки кишечника. Развивается местное воспаление, постепенно формируются язвы, может наступить некроз ткани. Заболевание затрагивает все отделы толстого кишечника постепенно, переходит от аппендикса к крайнему сегменту.

Для кишечного амебиаза характерны:

• отечность слизистой;
• формирование на ней мелких узелков, участков эрозий.

Узелки внутри кишечника отмирают, на их месте формируются язвы. Их диаметр от 3-5 мм до 2,5 см. Углубление язвы до подслизистого слоя вызывает кровотечение, высок риск прободения (образования отверстия в стенке кишки).

Лечение медикаментами

При своевременном обнаружении заражения лечение можно проводить в домашних условиях. Если же развилась тяжёлая стадия, необходим постоянный врачебный контроль: больной должен находиться в больнице.

Методов лечения дизентерийной амёбы известно достаточно много. В целом их можно разделить на 2 формы:

• терапевтическую;
• хирургическую.

Однако лечение амебиаза является в основном медикаментозным, хирургическая форма используется редко, в самых запущенных случаях.

Для больного важным условием выздоровления является соблюдение всех врачебных предписаний и строгого постельного режима. Более того, необходимо употреблять много жидкости (3 литра в день) и питаться продуктами, богатыми клетчаткой.

Лекарства, с помощью которых проходит лечение дизентерийной амёбы можно условно разделить на 3 блока:

1) Средства, входящие в непосредственный контакт с паразитом и вызывающие его гибель. К таким препаратам можно отнести дийодохин и ятрен.

2) В этот блок относят препараты, борющиеся с тканевыми формами амёб. Они эффективны для борьбы со всеми формами амёбиаза.

• с помощью инъекций (как подкожных, так и внутримышечных) вводят эметин солянокислый и дигидроэметин;
• Амбильгар считается более действенным, чем два предыдущих средства. Однако у него есть побочные эффекты, которые проявляются нервно-психическими расстройствами и мигренями;
• Делагил (резохин, хлорохин) является мощным оружием против паразитов. Его основное действующее вещество моментально попадает в кишечник и скапливается в печени. Широко используется при лечении кишечного амёбиаза, а также абсцессов печени.

3) Третий блок представлен препаратами, эффективность которых доказана при лечении любых форм данной инфекции.

• Метронидазол (трихопол или флагил)
• Фурамид применяют в качестве профилактического средства при амёбиазе.

Антибиотики, спектр действия которых достаточно широк, выступают как дополнительное средство лечения. Препараты, применяемые чаще всего:

• тетрациклин;
• мономицин;
• метациклин.

Достаточно часто практикуется применение данных антибиотиков в совокупности с противоамёбными препаратами.

Важным моментом при устранении дизентерийной амёбы является применение симптоматического лечения. Например, если на фоне заболевания начала развиваться анемия, необходим приём препаратов железа. Обязательно нужно использовать в лечении витаминные комплексы, целью которых будет восстановление и поддержка иммунитета.

Доктор назначает необходимое лечение: правильное сочетание и нужное количество применяемого препарата. Продолжительность лечения определяется формой и степенью тяжести болезни.

Хирургическое вмешательство необходимо, если у заболевшего обнаружены абсцессы внутренних органов

Однако и в этом случае важно применение противоамёбных препаратов

Развитие амебы в организме человека

Заражение Entamoeba histolytica не всегда означает, что амебиаз или другие заболевания, которые вызывает данный микроорганизм, начнут развиваться сразу же. Даже если в организм попала дизентерийная амеба, заболевание развивается только при воздействии нескольких благоприятных для нее факторов.

В организм человека амебы обычно попадают в виде цист и переходят в толстый кишечник. Там циста начинает делиться на 8 частей, из которых развиваются 8 новых клеток меньшего размера. Из этих клеток формируются мелкие вегетативные формы. Такие формы амебы для здорового человека не представляют никакой опасности: они просто выводятся из организма с фекалиями.

Такие амебы попадают на слизистую оболочку кишечника и приводят к появлению на ней крупных язв в форме кратера. В этих язвах с гноем и проходит дальнейшее развитие паразитов. Крупные амебы уже имеют ложноножки, что помогает им перемещаться по слизистой и заглатывать эритроциты. С развитием болезни паразиты formamagna преобразуются в эритрофагов.

Как только паразиты крупной формы достигают тканей, они преобразуются в тканевую форму. Их размеры значительно уменьшаются, за счет чего амебы могут легко попадать в кровеносные сосуды и по кровотоку разносятся в другие органы и ткани. Результатом распространения паразита по организму становится воспаление в печени, легких или других органах, сопровождающееся появлением гноя и расплавлением ткани (абсцесс).

Кто является возбудителем

Возбудитель амебиаза — дизентерийная (или гистолитическая) амёба Entamoeba histolytica, живёт в толстой кишке, относится к типу простейших.

Бывают патогенные и непатогенные штаммы дизентерийной амёбы. Из кала человека выделяют несколько видов амёб, но этиология амебиаза связана только с E.histolytica. Именно она при определённых условиях вызывает паразитарное заболевание с образованием обширных язв в кишечнике.

Воздействие на организм

При отсутствии лечения язвы могут сливаться, образуя обширные дефекты. Это опасно возникновением кишечного кровотечения, перфорацией кишечника с развитием перитонита.

При длительном течении амебиаза образуются полипы, кисты в кишечнике, развивается спаечная болезнь. При рубцевании просвет кишки сужается вплоть до непроходимости.

Продукты распада тканей кишечной стенки и выделяемые простейшими токсины всасываются, вызывают интоксикацию и приводят к проявлениям аллергии.

Попадая в кровь, возбудители инфекции могут быть разнесены по организму. Развивается внекишечное поражение, возникают абсцессы в печени, лёгких и других органах, которые могут достигать более двадцати сантиметров в диаметре. Но начало всегда связано с кишечным поражением.