Гемофильная палочка

Диагноз, диффренциальный диагноз

При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствющих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки в гное, мокроте, ликворе, материале, взятом со слизистых оболочек. Средами выбора для культивирования являются агары, обогащенные кровью (20 %)(желательно наличие эритроцитарных кофакторов X и V)

Окраска по Граму также является диагностически важной.
Серологическими тестами выбора являются латекс-агглютинация и реакция преципитации. Ценность этих методов особенно велика для диагностики в тех случаях, когда антимикробная терапия была начата до посева культуры

В спинномозговой жидкости (иногда в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммунофореза или иммуноферментного метода. Однако факт обнаружение не может однозначно свидетельствовать в пользу диагноза гемофильной инфекции, так как антиген может выявляться при носительстве, при недавней вакцинации полисахаридной вакциной или загрязнении анализа перекрестно-реагирующими фекальными микроорганизмами.

В клинически важных случаях проводят тест на антибиотикорезистентность.

Причины заболевания

Возбудитель — Haemophilus influenzae, который был впервые описан в 1892 г. Р. Пфейфером. Haemophilus influenzae — грамотрицательная, мелкая (0,3 — 1 мкм в диаметре) палочка; неподвижная, спор не образует, способна формировать капсулу. Среди капсулированных штаммов, в зависимости от полисахаридного антигена растворимой субстанции капсулы, различают 6 типов возбудителя, обозначаемых буквами от а до f. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae типа b (Hib) — на ее долю приходится около 95% всех случаев. Некапсулированные штаммы (нетипируемые) могут являться этиологическим фактором хронических легочных заболеваний и воспаления среднего уха.

Hib чувствительна к ампициллину, левомицетину, тетрациклину, аминогликозидам, а также антибиотикам из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин), цефалоспоринам II и III поколений. В последние годы появились данные о чувствительности возбудителя гемофильной инфекции к монобактамам (азтреонам), карбапенемам (меропенем), фторхинолонам. В то же время все чаще встречаются штаммы, устойчивые к ампициллину и левомицетину.

Эпидемиология

Источником гемофильной инфекции является человек, больной манифестными или стертыми формами болезни, а также бактерионоситель.

Механизм передачи — капельный. Путь передачи: преимущественно воздушно-капельный. Возможно инфицирование через загрязненные игрушки, предметы обихода, белье.

Восприимчивость. Встречается в различных возрастных группах, однако наиболее часто болеют малыши до 4 лет.

Распространенность. Чаще регистрируется в виде спорадических случаев, возможны эпидемические вспышки. Показатели заболеваемости Hib существенно выше у лиц с первичным и вторичным иммунодефицитным состоянием.

Сезонность. Чаще всего гемофильную инфекцию диагностируют в зимне-весенний период.

У детей, которые перенесли ее, формируется стойкий типоспецифический иммунитет.

Патогенез

Входными воротами гемофильной инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где возбудитель может длительное время персистировать (вне-клеточно и внутриклеточно), не вызывая каких-либо клинических симптомов гемофильной инфекции. Манифестные формы заболевания (отит, синуит, бронхит, пневмония) развиваются в результате экзогенного заражения или активации эндогенной инфекции.

Возможна гематогенная диссеминация с развитием гнойного менингита, сепсиса, абсцессов. Тяжелые формы обусловлены гемофильной палочкой типа Ь. Выраженная вирулентность этих штаммов связана со способностью их капсулы подавлять фагоцитоз. В легких случаях чаще выявляются другие типы возбудителя. Имеются данные о синергидном взаимодействии Haemophilus influenzae и некоторых вирусов респираторной группы.

Специфические антитела против полисахарида и других антигенных факторов возбудителя имеют большое значение в механизме защитных реакций макроорганизма. Они участвуют в опсонической активности сыворотки, а также в процессах активации комплемента.

Как развивается гемофильная инфекция (патогенез заболеваний)

При развитии отита общие симптомы будут только увеличиваться:

• пульсирующая боль в ухе;
• понижение слуха;
• выделение жидкости, может быть, и примись гноя, из слухового канала.

Если формируется синусит или воспалительный процесс в придаточной пазухе носа, у малыша или взрослого может появиться:

• неприятное ощущение в носу, переносице или возле глаза;
• обильное прозрачное или гнойное выделение из носа;
• хронические заболевания носа.

Протекать воспалительный процесс на коже и в жировых отложениях будет следующим образом:

• отек щек и возле глаз;
• кожный покров приобретает местами опухлые сине-красные оттенки;
• появляется целлюлит в области лица и шеи – у младенцев, в области ног и рук – у детей после пяти лет.

Также характерно:

• большой озноб;
• синяя кожа;
• тяжелое дыхание;
• большое выделение слюны.

Пневмония, которая возникла из-за гемофильных палочек, может иметь подобную характеристику:

• сильная боль в груди;
• кашель, который может привести к выделениям гнойных мокрот.

При обострении менингита основным признаком может быть:

• урчание в животе;
• расстройство кишечника;
• обильная рвота;
• повышение температуры до сорока одного градуса;
• временная потеря сознания;
• судорожные припадки.

Подобные признаки могут привести к смерти, в основном это касается деток. Менингит и клиническая картина остеомиелита выглядят так:

• озноб;
• бред;
• галлюцинации;
• потеря сознания;
• сильные боли в конечностях;
• отек тканей в области, где началось заражение;
• патологическое покраснение кожи.

Симптомы септицемии:

• спленомегалия, или увеличение селезенки;
• пониженное артериальное давление;
• частое сердцебиение, появляется кровоизлияние на руке, ноге и на лице.

Бактерии проникают в организм человека (верхние дыхательные пути) воздушно-капельным путем, у маленьких детей — воздушно-капельным путем и контактным путями. Хороший местный иммунитет не позволяет инфекции распространяться и возбудители могут длительное время пребывать в дыхательных путях (латентная бессимптомная инфекция).

Большое количество внедрившихся бактерий и сопутствующая вирусная инфекция способствует тому, что гемофильная инфекция приобретает манифестную форму. Капсульные вещества возбудителей подавляют фагоцитоз и возбудители, разрывая межклеточные соединения, быстро проникают в кровь. Развивается бактериемия.

В крови гемофильные палочки пребывают несколько суток, пока их общая микробная масса не достигнет критического уровня. Далее микробы оседают во внутренних органах и вызывают гнойное воспаление мозговых оболочек, суставов, легких, подкожной клетчатки. Поражается надгортанник, перикард, придаточные пазухи носа, развивается отит и септицемия.

Рис. 6. На фото орбитальный целлюлит гемофильной природы.

По клиническим проявлениям выделяют такие виды гемофильной инфекции:

• острая пневмония;
• гнойный артрит;
• гнойный менингит;
• воспаление надгортанника (эпиглоттит);
• септицемия;
• целлюлит (воспаление подкожной клетчатки);
• другие заболевания (отиты, синуситы, перикардит, плеврит).

Гемофильная инфекция – одна из ведущих причин развития пневмонии и менингита у детей

Эпидемиология

Источником и резервуаром инфекции является только человек. Путь распространения — воздушно-капельный. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. H.influenzae можно выделить из носо-глотки 90 % здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5 % всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Чаще всего заболевают дети в возрасте от 6 мес до 4 лет, реже болеют новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые.

До введения обязательной вакцинации против Hib в США (до 1990г), по данным ААР (American Academy of Pediatrics) ежегодно отмечалось около 20000 случаев заболевания и около 1000 летальных исходов у детей в результате гемофильной инфекции. Неврологические осложнения отмечались в 25-35 % случаев.
В настоящее время в европейских странах регистрируется 26-43 случаев заболеваний на 100000 детей, смертность составляет 1-3 %, высок уровень неврологических осложнений.

Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов (75-85 % случаев заболеваний — в возрасте до 24 мес, пик — 6-12 мес).

Выделяют следующие группы риска для данного заболевания:

• люди экстремальных возрастов (дети до 2-х лет, пожилые люди);
• дети, посещающие детские дошкольные учреждения. В одном из исследований было показано, что до 50 % инвазивных форм можно отнести за счёт посещения детских учреждений;
• дети на искусственном вскармливании. У детей до года, находящихся на искусственном вскармливании и не получающих небольших дополнительных количеств материнских антител с грудным молоком, особенно высок риск самых тяжелых форм ХИБ-инфекции — воспаления легких и менингита. Фактор грудного вскармливания является отчасти гипотетическим, так как до конца не ясен механизм воздействия на защиту от гемофильной инфекции. Здесь могут играть роль как питательные, так и иммунные факторы, находящиеся в грудном молоке. После иммунизации женщин полисахаридной вакциной на 36-39 неделях беременности было отмечено 20-кратное возрастание выделения специфических антител с грудным молоком в послеродовом периоде;
• представители неевропейских рас. Этот фактор риска также является достаточно спорным, однако многие исследования заболеваемости показывали, что заболеваемость среди детей неевропейских рас значительно выше;
• лица с низким социально-экономическим статусом. Риск заболевания значительно увеличивается при скученном проживании;
• лица с различными видами иммунодефицита;
• крайне ослабленные и страдающие алкоголизмом;
• больные лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина), серповидно-клеточной анемией;
• лица подвергшиеся спленэктомии (удаления селезёнки).

Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.

Необходимо отметить, что вариант клинической формы гемофильной инфекции зависит от возраста. Так, согласно зарубежным данным, менингит встречается чаще у детей в возрасте 6-9 месяцев, эпиглоттит встречается чаще у детей старше 2-х лет, целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) чаще встречается у детей в годовалом возрасте. Для взрослых и пожилых людей менингит является нехарактерным — чаще встречается пневмония.

Симптомы и признаки гемофильной инфекции

Инкубационный период при данном заболевании не имеет четкого временного промежутка, так как одним из вариантов его течения является бессимптомное, что может длиться неопределенное количество времени до момента снижения защитных сил организма. В таком случае болезнь начинается и может протекать, как обычная Острая Респираторная Инфекция либо ограничивается местным процессом воспаления со стороны органов дыхания.

Гемофильная инфекция у детей, протекающая с генерализованным поражением органов, вызывается в основном заражение палочкой, относящейся к типу B. После поступления гемофильной палочки в кровяное русло и распространении ее по организму человека, развивается одна из ее клинических форм:

• Пневмония, которая довольно часто развивается у детей при заражении гемофильной палочкой, часто протекает с поражением одной или нескольких долей легкого, иногда с вовлечение в воспалительный процесс плевры. Сопровождается высокой температурой, развитием синдрома интоксикации, с присоединением кашля сначала сухого, а после переходящего во влажный с отделением гнойной мокроты, нередко регистрируется одышка. Довольно часто может наблюдаться волнообразное течение пневмонии;

• Гнойный менингит, вызываемый гемофильной палочкой, наиболее часто диагностируется среди инфекций с развитием менингеальной симптоматики. Особенно тяжело он протекает у детей младше 1 года. Принято выделять 3 основных синдрома при менингите гемофильной этиологии – это инфекционно-токсический, в основе которого лежат симптомы, сопровождающие обычное простудное заболевание с повышением температуры, гиперемией шейно-лицевой области, синдром с преобладанием общемозговой симптоматики с сильными головными болями, рвотой, высокой чувствительной реакцией по отношению ко всем раздражителям, особенно к световым, а также менингеальный синдром с ригидностью мышц затылка, ригидностью мышц-сгибателей голени и всеми симптомами Брудзинского. Менингит при гемофильной инфекции протекает довольно тяжело, процент летальности достигает 10% от общего числа пораженных, и нередко характеризуется также волнообразным течением. При заболевании младенцев наиболее часто характерно развитие у них бессознательного состояния, длительного повышения температуры с риском развития судорожного синдрома, пронзительного плача ребенка, по-другому называемого мозговым криком, повышенной чувствительности кожи к действию любых раздражителей, вместо рвоты у них учащаются срыгивания, диагностируется выбухание родничка на голове. Возможным осложнением может выступать присоединение воспалительного процесса в желудочках мозга, развития субдуральных нагноений, что нередко является причиной формирования неврологических последствий, свидетельствующих о перенесенной инфекции;

• Целлюлит, проявляющийся, как правило, небольшой припухлостью на лицевой области, несколько реже на какой-либо конечности. Кожа над ним приобретает синеватый оттенок, отечна, болезненна при пальпации. Часто присоединяются и другие симптомы воспаления, к примеру, развивается отит, характерен нестойкий субфебрилитет;

• Эпиглоттит, сопровождаемый болями в области горла, нарушениями процесса глотания, риском развития ларингоспазма в результате сужения гортанной щели, возникающей при воспалении надгортанника, дисфонией, характерным запрокидыванием головы, обильным слюноотделением. Процесс всегда сопровождается высокой температурой, вялостью, бледностью кожного покрова;

• Гнойный артрит, который проявляется симптоматикой простудной инфекции, осложненной признаками воспалительного процесса в одном и более суставов. При прогрессировании воспаления нередко диагностируется остеомиелит;

• Септицемия или гемофильный сепсис, являющийся наиболее тяжелым и грозным осложнением гемофильной инфекции. Течение его очень быстрое и, как правило, со смертельным исходом. Наблюдается повышение температуры до 40°C и выше, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, слабость, возникновение многочисленных кровоизлияний на всем кожном покрове ребенка, увеличение селезенки;

• Поражение других органов и систем организма, к примеру, синусит, перикардит, отит.

К наиболее часто развивающимся осложнениям, возникающим при заболевании гемофильной инфекцией, относят: отек головного мозга, развивающийся на фоне менингита гемофильной этиологии, асфиксию, которая может возникнуть при эпиглоттите, острую дыхательную недостаточность при развитии пневмонии, септический шок. Все вышеперечисленные осложнения непосредственно ведут к возможному летальному исходу.

Патогенез

Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Механизмом передачи является воздушно-капельный, однако у маленьких детей путь передачи может быть контактным. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами и лиц, входящих в группу риска, латентная форма переходит в манифестную. Риск перехода инаппарантного носительства в манифестную форму усиливается при наличии сопутствующей вирусной инфекции и повышении микробной массы.
Необходимо отметить роль вторичных контактов. Данный механизм передачи наиболее актуален для детей в возрасте до двух лет. Следует отличать первичное заболевание, которое возникает вследствие контакта со здоровым носителем и вторичное, которое возникает при контакте с больным в манифестной форме.
Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной жировой клетчатки, или путём гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки.
Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95 % случаях это гемофильная палочка типа b. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путём разрывания межклеточных соединений. Также, более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Возбудитель может в течение нескольких суток персистировать в кровеносном русле бессимптомно до тех пор, пока масса микробных тел не станет критической. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальные сплетения, вызывая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.
У перенесших заболевание развивается стойкий иммунитет.

Иммунный отклик организма на данный вид инфекции имеет несколько особенностей. Вследствие подавления фагоцитоза, продукция антител В-лимфоцитами активируется без участия Т-хелперов. Именно поэтому иммунный отклик организма в ответ на инвазию Hib в большинстве случаев недостаточен, отсутствует т. н. бустерный (ударный) отклик при повторной экспозиции антигена гемофильной палочки. Также отмечается крайне слабая Т-независимая продукция специфических антител в возрасте до 18 месяцев. Кроме того, полисахариды являются набором олигосахаридов, каждый из которых способен индуцировать слабый иммунный отклик. Это в свою очередь обусловливает множественность и вариабельность продуцируемых антител в ущерб количественному фактору.
Местный иммунитет, представленный секреторными антителами класса IgA изучен недостаточно. Более того, было обнаружено, что капсульные виды H.influenzae выделяют протеазы, инактивирующие антитела

Проведенные исследования местного иммунитета у здоровых носителей показали, что роль местного иммунитета может быть достаточно важной — блокировка пенетрации слизистой оболочки бактериями, предотвращение проникновения микроорганизмов в кровеносное русло.
Комплемент при гемофильной инфекции может быть активирован как по классическому (антитело-зависимому) пути, так и по альтернативному пути. Антигены клеточной стенки H.influenzae способны активировать комплемент по альтернативному пути, в то время как комплекс антител и антигенов, способен активировать комплемент по классическому пути.

Формы болезни и ее симптомы

Большинство штаммов H.influenzae , являются условно — патогенными возбудителями; то есть, они обычно живут в хозяине , не вызывая заболевания, но вызывают проблемы только тогда , когда другие факторы (например, вирусная инфекция, сниженные иммунная функцию или хронически воспаленные ткани, например , от аллергии) создают возможность. Они заражают хозяин, прикрепляя к клетке — хозяина , используя тримерный Автовоз адгезины .

Естественно приобретенные заболевания , вызванные H.influenzae , кажется, происходят только в организме человека. У младенцев и детей младшего возраста, H. гриппа типа В (Hib) вызывает бактериемии , пневмонии , эпиглоттит и острый бактериальный менингит . В некоторых случаях, это вызывает целлюлит , остеомиелит и инфекционный артрит . Это является одной из причин неонатальной инфекции .

Из — за обычное использование Hib конъюгированной вакцины в США с 1990 года, заболеваемость инвазивного заболевания Hib снизилась до 1,3 / 100000 у детей. Однако, Hib остается основной причиной инфекций нижних дыхательных путей у младенцев и детей в развивающихся странах , где вакцина широко не используется.

заболевания, которые может вызвать гемофильная палочка

Длительность инкубационного периода гемофильной инфекции сложно отследить, так как зачастую болезнь развивается из бессимптомного носительства. Принято считать, что инкубация длится от 2 до 4-х суток – такой период времени требуется для накопления достаточного количества возбудителя. Дальнейшее развитие событий зависит от того, куда попадет основная доза гемофильной палочки и возраста заболевшего.

Выделяют следующие формы:

1. Эпиглоттит – воспаление надгортанника, относится к тяжелому течению гемофильной инфекции. Чаще всего она встречается у детей старше 2-х лет. Болезнь начинается с подъема температуры до 39-40 градусов С, ребенка знобит, он становится вялым, отказывается от еды. Из-за боли нарушается глотание даже жидкой пищи. В течение нескольких часов развиваются признаки дыхательной недостаточности: дыхание шумное, учащенное, вдох затруднен. Кожа малыша приобретает синюшный оттенок, но конечности остаются теплыми.

   эпиглоттит

2. Менингит – воспаление оболочки головного мозга. Заболевают чаще всего дети до 5-ти лет, на долю школьников и взрослых людей приходится лишь 10% всех случаев. Болезнь начинается остро с симптомов ОРЗ: кашля, заложенности носа, повышения температуры до 38-39 градусов С. Проводимое лечение не дает улучшения и через сутки-четверо состояние ребенка утяжеляется. Температура поднимается до 39-41 градуса С, малыш теряет сознание, бредит. Характерна рвота фонтаном без предшествующей тошноты. У половины заболевших появляются судороги, слабость в одной или нескольких конечностях, потеря чувства равновесия.

   менингит

3. Гемофильная пневмония – развивается у детей с рождения до 5-ти лет, у ослабленных взрослых людей. Болезнь также начинается с симптомов ОРЗ, подъема температуры до 38-39 градусов С. Кашель становится частым, отделяется небольшое количество мокроты. Ребенок может жаловаться на боли в грудной клетке на вдохе. Кожа его бледнеет, позже приобретает синюшный оттенок. У малыша значительно усиливается потоотделение, конечности остаются теплыми. Развивается одышка при физической нагрузке и в покое, дыхание шумное, частое, вдох и выдох не встречает препятствия.

   пневмония

4. Сепсис – распространение возбудителя по организму с током крови, возникновение гнойных очагов в различных органах и тканях. Подобное состояние характерно для детей первого года жизни. На коже появляется сыпь темно-бордового цвета, элементы ее могут сливаться, располагаются они на любом участке тела. Сепсис сопровождается высокой температурой на уровне 39-41 градусов С, отсутствием аппетита, нарушением стула. Ребенок много и беспокойно спит.
5. Поражение мягких тканей (флегмона, целлюлит) – развивается у детей первого года жизни. Как правило, воспалительный процесс локализуется на лице и шее. Участок кожи краснеет, становится отечным, болезненным, прикосновение к нему вызывает резкий крик и слезы у ребенка. Температура тела не повышается либо не превышает 38 градусов С. Общее самочувствие страдает мало, аппетит снижен, но не исчезает полностью.