Гидроцефалия

Причины гидроцефалии

1. Внутриутробное заражение инфекционными заболеваниями, которыми заразилась мать:

• Цитомегаловирусная инфекция (активизация или заражение беременной женщины цитомегаловирусной инфекцией на любом сроке гестации приводит к различным врожденным порокам развития у плода, в том числе гидроцефалии);
• Краснуха (приводит к врожденной гидроцефалии у ребенка, если беременная женщина заразится на поздних сроках гестации – после 26 недель);
• Герпетическая инфекция (если беременная женщина впервые в жизни заражается герпетической инфекцией во время вынашивания плода, то у него могут сформироваться врожденные пороки развития ЦНС, в том числе гидроцефалия);
• Токсоплазмоз (приводит к гидроцефалии у ребенка только в том случае, если беременная женщина будет заражена инфекцией впервые в жизни на ранних сроках гестации);
• Сифилис (всегда приводит к порокам развития ЦНС, если женщина во время беременности заражается инфекцией или если у нее имеется непролеченный в прошлом сифилис);
• Эпидемический паротит (при заражении во время беременности может приводить к гидроцефалии у плода).

2. Врожденные пороки развития структур головного мозга у ребенка:

• Синдром Киари 1 и 2 типов. При данном пороке объем головного мозга ребенка больше его черепа, вследствие чего он просто не помещается в черепной коробке. Происходит сдавление мозга, что нарушает нормальный отток и циркуляцию ликвора, приводя к гидроцефалии;
• Сужение водопровода мозга (синдром Адамса). При данном пороке ликвор не может циркулировать между желудочками мозга, что приводит к его скоплению в одном из отделов и вызывает гидроцефалию;
• Заращение отверстий Мажанди и Лушки (синдром Денди-Уокера). При данном пороке ликвор не попадает в субарахноидальное пространство и цистерны, вследствие чего не может всасываться в кровоток, вследствие чего происходит его накопление в полости черепа и формирование гидроцефалии;
• Врожденная базилярная компрессия;
• Аневризма большой вены мозга.

3. Приобретенные нарушения структуры мозга и ликворной системы после перенесенных травм или заболеваний, таких, как:

• Кровоизлияние или прорыв гематомы мозга под арахноидальную оболочку или в желудочки;
• Черепно-мозговая травма;
• Родовая травма;
• Геморрагический инсульт;
• Воспалительные заболевания структур мозга (менингиты, энцефалиты, арахноидиты, саркоидоз, нейросифилис и т. д.);
• Паразитарные заболевания с поражением тканей мозга (цистицеркоз, эхинококкоз и т. д.);
• Опухоли, локализованные в головном мозгу (астроцитомы, герминомы, опухоль сосудистого сплетения и т. д.);
• Метастазы опухолей различной локализации в мозг;
• Кисты III желудочка;
• Сосудистая мальформация мозга.

4. Атрофия мозгового вещества вследствие дегенеративных процессов ЦНС, спровоцированных следующими состояниями:

• Сосудистая энцефалопатия (возникает вследствие нарушений кровообращения в структурах мозга, например, при атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни, диабетической ангиопатии и т. д.);
• Токсическая энцефалопатия (возникает вследствие отравления различными веществами, токсически действующими на ЦНС);
• Болезнь Кройцфельдта-Якоба.

Как избежать?

Чтобы предотвратить возникновение водянки, необходимо помнить о профилактических мерах:

1. Необходимо следить за состоянием ребенка, ограждать его от травм. Малыш должен быть очень осторожен. Нельзя допускать, чтобы ребенок ударялся головой.
2. Нужно избегать инфекционных заболеваний как беременным женщинам, так и маленьким детям. Осложнения после таких болезней бывают серьезными.
3. Ребенка надо регулярно показывать врачу. Это поможет выявить болезнь на ранней стадии, либо предупредить ее возникновение.
4. Во время беременности женщинам надо принимать все лекарства, которые прописывает врач. Женщина должна употреблять здоровую пищу и витамины.
5. Нельзя допускать переутомления ребенка, стрессовые ситуации надо ограничить. Сильные переживания могут привести к возникновению заболевания.
6. Избегание переохлаждений. В холодное время ребенка перед прогулкой одевают очень тепло.

Данное заболевание представляет очень большую опасность для детского организма. Чтобы вылечить малыша, необходимо как можно раньше диагностировать недуг и приступить к лечению, следуя рекомендациям врача.

Гидроцефальный синдром у детей до года — признаки, диагностика и прогноз в этом видео:

Методы лечения водянки головного мозга у новорожденных

Рассматриваемое заболевание, к сожалению, полностью вылечить не получится даже при использовании самых современных методов. Уже выросший ребенок, даже при благополучном проведении лечения должен будет регулярно наблюдаться у врача, соблюдать некоторые правила «сожительства» с этим заболеванием.

Существует два направления лечения – терапевтический и хирургический.

Терапевтический метод лечения

Он призван лишь облегчить состояние новорожденного, снять острые приступы боли, которые возникают на фоне давления ликвора на определенные участки головного мозга. Лечение консервативного вида начинается с назначения мочегонных препаратов – часто используют Гипохлотиозид. Одновременно с этим целесообразно использовать в лечении и специфические препараты, призванные снизить продукцию (образование) спинномозговой жидкости – к таковым относится Диакарб. Нередко врачи рекомендуют пройти курс лечения и гормональными средствами.

Обратите внимание: чаще всего терапевтическое лечение дает лишь кратковременный результат и просто облегчает состояние ребенка, но не избавляет от проблемы. Только оперативное лечение может обеспечить малышу нормальную/активную жизнь в дальнейшем

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство было и остается единственно эффективным методом лечения водянки головного мозга у новорожденных. И раньше, и сейчас активно применяется шунтирование вентрикуло-перитонеального типа. Суть этой операции заключается в отведении лишнего количества спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость (именно там ликвор быстро впитывается, не создавая проблем). Дренажная система при шунтировании представляет собой силиконовые трубочки, которые «прокладывают» под кожей.  Эта система оборудована специальными клапанами, что позволяет контролировать процесс оттока лишнего количества спинномозговой жидкости.

Обратите внимание: операция по вентрикуло-перитонеальному шунтированию  отличается частыми рецидивами и осложнениями – например, может происходить слишком быстрый вывод спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга, часто сразу после операции начинается развитие инфекционного процесса, может быть диагностирована и эпилепсия. Но это еще не все – у ребенка на всю жизнь остается с измененной формой головы, а дальнейшая жизнь будет зависеть от работы шунта

Из современных методов оперативного вмешательства по поводу водянки головного мозга новорожденных выделяется эндоскопическая вентрикулоскопия. Суть данного способа оперативного лечения в следующем: создаются протоки в дне третьего желудочка, по которым и происходит отток  спинномозговой жидкости в специальные цистерны и уже из них ликвор всасывается естественным путем.

Обратите внимание: эндоскопическая вентрикулоскопия не подразумевает вживление каких-то посторонних предметов в головной мозг или другие части организма. Это снижает риск развития инфекционных заболеваний

Именно эндоскопическое лечение водянки головного мозга у новорожденных дает шанс новорожденному в будущем вести обычную жизнь: получать образование, заниматься общественно-полезными делами, создавать семьи. Но по статистике вентрикулоскопическая эндоскопия помогает только в 12% случаев диагностирования водянки головного мозга у новорожденных – для получения разрешения на такое оперативное вмешательство должно быть классическое/стандартное развитие патологии, без каких-либо сопутствующих заболеваний и осложнений.

В случае успешного проведения эндоскопии вентрикулоскопического типа патологический процесс прекращает развитие, восстанавливается физиологическое поступление спинномозговой жидкости в желудочки головного мозга в пределах нормы.

Что нужно знать о послеоперационном периоде

Родители должны знать, что после проведения операции по лечению водянки головного мозга у новорожденных необходимо внимательно контролировать состояние ребенка. Любые колебания должны насторожить:

• увеличение окружности головы;
• повышенная раздражительность ребенка;
• немотивированные капризы;
• сонливость при полноценном ночном отдыхе;
• ухудшение аппетита или полный отказ от пищи;
• ухудшение зрения.

Если был установлен шунт, то он может быть инфицирован – в таком случае у ребенка будет отмечаться повышение температуры тела, появится ярко-красная окантовка вокруг канала шунта.

Если имеют место быть вышеописанные симптомы, то родители должны немедленно вызвать врача – скорее всего, количество спинномозговой жидкости в желудочках снова стало повышаться по разным причинам.

Лечение гидроцефалии головного мозга у детей

К сожалению, консервативных методов лечения водянки не существует. Препараты могут только избавить малыша от мучительных симптомов и остановить дальнейшее развитие заболевания.

Наиболее эффективным способом считается хирургическое лечение. Проводить операцию может только опытный хирург.

Главной целью оперативного вмешательства является отведение ликвора из желудочков головного мозга и субарахноидального пространства.

Для этого используются два главных метода:

• шунтирование;
• эндоскопическая операция.

Чаще всего для лечения водянки прибегают к шунтированию. Суть операции заключается в том, что вод кожу вживляются особые катетеры из медицинского силикона.

При помощи катетеров жидкость отводится от главного органа центральной нервной системы.

К сожалению, операция шунтирования может вызывать ряд серьезных осложнений, которые возникают примерно у половины прооперированных детей.

В некоторых случаях требуется замена шунта, что становится причиной назначения повторной операции. По этой причине все чаще начинают проводиться эндоскопические операции, во время которых через небольшие разрезы вводится эндоскоп, с помощью которого лишний ликвор выводится из органа мышления маленького пациента.

При помощи эндоскопа хирург создает путь для оттока ливкора, в результате чего состояние пациента нормализуется. При этой операции отсутствует необходимость во вживлении катетера, благодаря чему переносится она гораздо легче, чем шунтирование.

К главным преимуществам эндоскопических операция относятся следующие:

• возможность восстановления естественного оттока ликвора;
• возможные осложнения сведены к минимуму;
• как показывает практика, эндоскопические операции помогают малютке быстро избавиться от неприятных симптомов;
• период восстановления после эндоскопических операций минимален.

К сожалению, эндоскопическое вмешательство возможно примерно у 10% детей, страдающих гидроцефалией: при некоторых формах патологии операция будет неэффективной.

Экстренная операция при водянке головного мозга

При гидроцефалии может возникать опасное состояние, при котором из-за значительного скопления ликвора резко увеличивается внутричерепное давление.

В результате ткани в центральном отделе нервной системы вклиниваются в отверстие, соединяющее позвоночник и череп. При этом может сдавливаться продолговатая часть центрального отдела нервной системы, отвечающий за дыхательную функцию. Это чревато остановкой дыхания и летальным исходом.

В подобной ситуации в черепе прокалывается отверстие, в которое вводится катетер для оттока ликвора. Через катетер жидкость стекает в специальную емкость.

Такая операция является экстренной мерой, направленной на спасение жизни малыша. После операции пациент должен находиться под постоянным врачебным наблюдениям.

Какие препараты показаны при гидроцефалии?

Обычно пациентам, страдающим гидроцефалией, рекомендованы следующие препараты:

• Диакарб и Фуросемид, снижающие секрецию ликвора и уменьшающие внутричерепное давление;
• Маннит и Глицерин, уменьшающие количество жидкости в организме;
• препараты калия, укрепляющие сосуды;
• общеукрепляющие препараты, например, витаминные комплексы и иммуностимуляторы.

Следует помнить, что отказаться от операции можно лишь в том случае, если заболевание в течение длительного времени не прогрессирует.

В этом случае пациентам назначается длительный прием препарата под названием Диакарб, уменьшающего выработку ликвора.

Даже если водянка не прогрессирует, пациенту все равно нужно находиться под постоянным наблюдением невролога и регулярно делать УЗИ головы, КТ и МРТ, а также замерять объем головы.

Лечение гидроцефалии

Эндоскопическая вентрикулостомия позволяет избежать имплантации инородного тела.

В случае постановки диагноза «гидроцефалия» (любой причины) ребенок должен быть осмотрен нейрохирургом. Чаще всего дети с гидроцефалией лечатся хирургически, и нейрохирург определяет показания и противопоказания к операции. Наблюдение детей с гидроцефалией только невропатологом или педиатром безучастия нейрохирурга является ошибкой и порой приводит к необоснованной задержке хирургического вмешательства.

Родителям нелегко дается решение о необходимости выполнить операцию. Однако длительное повышение внутричерепного давления вызывает задержку психомоторного развития, которое не всегда удается компенсировать после необоснованно отложенного хирургического вмешательства. Следует также отметить, что непомерно большая голова ребенка, страдающего водянкой, даже после операции уже не станет прежних размеров — можно будет только остановить ее дальнейший рост. В буквальном смысле слова, ребенку будет трудно носить ее на плечах, кроме этого, в дальнейшем это вызовет много косметических проблем. Родители детей с гидроцефалией должны знать, что даже если невропатолог не направляет их к нейрохирургу, они должны проявить инициативу и сами организовать эту консультацию.

Цель операции заключается в том, что ликвор отводится из желудочков головного мозга в другие полости организма. Наиболее распространенной операцией является вентрикуло-перитонеальное шунтирование (ВПШ). По системе силиконовых катетеров ликвор из бокового желудочка головного мозга оттекает в брюшную полость, где всасывается между петлями кишечника. Количество вытекающего ликвора регулируется специальным клапаном. Катетеры проводятся под кожей и снаружи не видны. Ежегодно в мире выполняется более 200 тысяч таких операций. Шунтирующие системы спасли миллионы детских жизней.

Реже ликвор отводится в правое предсердие (вентрикуло-атриальное шунтирование), в большую затылочную цистерну (операция по Торкильдсену) либо спинномозговой канал на уровне поясницы соединяется катетером с брюшной полостью (люмбо-перитонеальное шунтирование).

С развитием современной эндоскопической техники (эндоскоп вводится в полости тела человека через небольшие разрезы, позволяет осматривать их, проводить манипуляции) появилась возможность лечения больных без установки шунтирующей системы. При помощи эндоскопа в глубине мозга создается обходной путь для оттока ликвора. Эта очень эффективная операция (она носит название эндоскопическая вентрикулостомия), которая позволяет избежать имплантации инородного тела, каким является шунтирующая система, и тем самым предотвратить многие осложнения. К сожалению, помочь этой операцией можно лишь ограниченному числу больных (около 10% от всего количества пациентов) с некоторыми формами окклюзионной гидроцефалии. В остальных случаях приходится ставить шунтирующую систему, так как улучшения от эндоскопической операции не будет.

Успешно выполненная операция останавливает прогрессирование заболевания. Большая часть детей имеет возможность вернуться к нормальной жизни, наравне со здоровыми сверстниками посещает детский сад, школу.

В некоторых случаях больные с гидроцефалией не оперируются, а находятся под наблюдением и в течение более или менее продолжительного промежутка времени принимают Диакарб (препарат, уменьшающий выработку спинномозговой жидкости). Это делается в тех случаях, когда нет очевидных признаков прогрессирования заболевания и повышения внутричерепного давления. Наблюдение проводится под строгим контролем невропатолога или нейрохирурга с частыми осмотрами, измерениями окружности головы ребенка, повторными НСГ или КТ-исследованиями.

Осложнения после шунтирования

После проведения шунтирования может возникнуть нарушение в работе шунта, связанное с недостаточным или превышенным сбросом по шунту.

Причины дисфункции шунта таковы:

1. На клапан оказывается недостаточное давление и он не открывается.
2. Шунт забивается сгустками крови, выскальзывает из брюшной полости, сдвигается, закручивается. При этом образуется механическое препятствие для отведения ликвора. Закупорка может произойти на всем протяжении шунта, в любом из его участках.

При плохой работе дренажной системы возникает рецидив гидроцефалии. Чем больше пациент зависит от шунта и чем выше степень неисправности, тем более выражены проявления рецидивирующей гидроцефалии. У одних больных состояние быстро ухудшается и они могут впасть в кому, а другие лишь иногда испытывают головную боль и чувство дискомфорта.

Риск повторных нарушений после проверки шунта на первом году жизни имеется у каждого третьего пациента.

Повышенный сброс по шунту (гипердренирование) сначала проявляется снижением внутричерепного давления. При этом пациент испытывает головные боли, тошноту, бледнеет и покрывается холодным потом при попытке встать. Все эти признаки усиливаются, когда пациент находится в вертикальном положении. Постепенно больные приспосабливаются и жалобы проходят, но в некоторых случаях может потребоваться операция.

Осложнения после шунтирования возникают в 47 % случаев. Они подразделяются на ранние и поздние. Ранние проявляются воспалением, а поздние — образованием спаек.

Бактериальные менингиты, как осложнение, встречаются в 10 % случаев, а у недоношенных детей более часто. Кроме того, могут развиваться эндокардиты и гломерулонефриты.

При инфицировании шунт удаляют и назначают антибиотики.

После эндоскопической операции процент осложнений составляет 5 — 9 %.

Лечение

Действительно, зачастую из всех признаков головной водянки, особое внимание привлекает косоглазие малыша, тем не менее, на него и надо своевременно отреагировать. При рождении ребенка, роженицу убеждают в том, что нет ничего страшного

Впрочем, и педиатр из районной поликлиники не заметит ничего странного, а вызванный по другому поводу дежурный доктор, сразу заметит неврологические особенности младенца, например, внутричерепное давление, которое возникает при сложной родовой деятельности, а также может возникнуть от применения специальных инструментов во время родов

При рождении ребенка, роженицу убеждают в том, что нет ничего страшного. Впрочем, и педиатр из районной поликлиники не заметит ничего странного, а вызванный по другому поводу дежурный доктор, сразу заметит неврологические особенности младенца, например, внутричерепное давление, которое возникает при сложной родовой деятельности, а также может возникнуть от применения специальных инструментов во время родов.

Прогноз в аналогичных ситуациях часто благоприятный, главное не игнорировать лечение мозговой водянки, которое очень доступно – раствор магнезии, приобретенный в рецептурном отделе, исправит дефекты за 3-4 недели и восстановит нормальное давление. Все это в комплексе предотвратит пагубные последствия.

Простую форму гидроцефалии вылечивают медикаментозно путем предписания диакарба, который нормализует образование спинномозговой жидкости

При этом важно регулярно наблюдаться у невролога, производить обмеры головы, проводить компьютерную диагностику. Ну, конечно, сложные формы мозговой водянки не поддадутся такому лечению, хотя в комплексе с хирургическими методами, дадут ощутимый результат

Операция

Существует не один метод лечения гидроцефалии головного мозга у малыша. Чем сложнее тип болезни, тем более эффективным, а иногда и единственно верным лечением является хирургическое вмешательство.

Например, шунтирование, которое представляет собой дренажную систему, регулирующую убывание ликвора и нормализующую внутричерепное давление.

Вентрикуло-перитониальное шунтирование

Вентрикуло-перитониальное шунтирование разделен на виды:

• Вентрикуло-перитониальный (ВПШ), обращает ликвор в брюшную полость;
• Люмбо-перитониальный (ЛПШ), связывает сосуды спинного мозга с брюшной полостью;
• Вентрикуло-атриальный (ВАШ), когда ликвор поступает в правое предсердие;
• Метод Торкильдсена, жидкость направляется затылочную часть.

Шунтирование, как и любая операция, несет в себе определенные риски, приводящие к серьезным последствиям:

• Эмболия артерий;
• Инфицированию головного мозга;
• Бывают судороги;
• Болезненностью органов брюшной полости;
• Зависимому положению от шунта, работа которого может сбиваться вследствие приобретенных дефектов.

К несчастью, данным методом могут воспользоваться не все, а лишь те, у кого гидроцефалия определенной степени, что определяется лишь 10% от общего количества форм. Но и это радует, ведь помощь даже небольшой части детей, вернувшихся к полноценной жизни, большая удача.

Как ухаживать за ребенком после операции?

Операция — это большой стресс для ребенка. Дети не могут выразить свою боль и дискомфорт, и поэтому только плачут и капризничают. Родители должны заботиться о ребенке после операции по коррекции гидроцефалии.

Кормить ребенка нужно как обычно

Операция ребенку делается на пустой желудок, и после операции он испытывает голод. После того, как малыш придет в сознание, мать может возобновить грудное вскармливание прямо в больнице, после получения одобрения врача.

Нормальное грудное вскармливание можно продолжать и дома, так как шунт в желудочке не будет мешать пищеварению.

Нужно давать ребенку твердую пищу

Эксперты рекомендуют давать ребенку достаточное количество фруктов и овощей, если он может употреблять твердую пищу. Такая диета обеспечит ребенка достаточным количеством микроэлементов и витаминов, помогая процессу заживления.

Не нужно купать ребенка, пока не будут сняты швы

Врач может использовать рассасывающиеся швы или швы, которые удаляются позже.

Не нужно купать ребенка, пока с места разреза не будут сняты швы. Снятие швов означает, что рана закрылась и безопасна для контакта с водой и такими веществами, как мыло.

Нужно держать область разреза чистой и сухой

Используя антисептики, чтобы регулярно очищать кожу вокруг раны, нужно следить за тем, чтобы она была сухой.

Нужно подробно узнать о шунтировании и гигиене после него от врача перед выпиской из больницы.

Никаких физических нагрузок в течение некоторого времени

Для заживления хирургических ран требуется время, важно чтобы шунт прижился на своем месте. Поэтому в течение шести недель после операции ребенок должен воздерживаться от потенциально активных игр и занятий

Ребенок может вернуться в детский сад через семь дней, но не должен получать физических нагрузок.

Приучить ребенка не трогать шунт

Как только ребенок оправится от операции, он будет сознательно интересоваться странной шишкой на голове. Подросшие младенцы, скорее всего, играя, могут трогать шишку, которая является входом шунта в мозг.

Нужно научить своего ребенка не прикасаться к шунту, отговаривая его такими словами, как «нет», каждый раз, когда он пытается это сделать. Нужно держать руки ребенка занятыми игрушкой каждый раз, когда он чувствует, что ему скучно, и он собирается коснуться шунта, чтобы поиграть.

Диагностика и методы выявления гидроцефалии

Известно несколько методов выявления заболевания. В основном у детей гидроцефалию выявляет педиатр при очередном плановом осмотре. Заметив признаки гидроцефалии, педиатр может направить ребенка на консультацию к неврологу, который, в свою очередь, назначит дополнительное обследование с целью уточнения диагноза.

К дополнительным методам обследования можно отнести нейросонографию (УЗИ), краниографические исследования, определение внутричерепного давления, КТ и МРТ.

• Нейросонография — это единственный метод первичной диагностики, позволяющий оценить состояние внутричерепных структур и наблюдать за изменениями, возникающими в желудочках и пространствах между мозговыми оболочками в условиях реального времени. Это метод используется и у плода, и у новорожденного, а также у детей постарше.
• Краниографические исследования дают возможность оценить состояние швов черепа, выявить особенности в строении костей, изучить основание черепа и черепные ямки, выявить локальные изменения.

При этом могут быть обнаружены следующие признаки гипертензионной (с повышенным ликворным давлением) гидроцефалии:

1. Расхождение швов черепа.
2. Кости черепа истончены.
3. Усилен рисунок пальцевых вдавлений (углублений в костях черепа напоминающих след от подушечки пальца).
4. Турецкое седло (одна из структур головного мозга) увеличено в размерах.
5. Усилена пневматизация (воздушность) придаточных пазух носа.
6. Размеры мозгового отдела черепа преобладают над лицевыми.

Так как сосуды глаз напрямую связаны с сосудами мозга, для определения состояния внутричерепного давления применяют офтальмоскопию.

Если внутричерепное давление повышено, кровь оттекает по венам глазного дна с трудом, образуется застой крови. При этом отекают диски зрительных нервов, появляются мелкие кровоизлияния в сетчатке. Когда отек дисков сохраняется долго, зрение снижается, могут возникнуть необратимые изменения, приводящие к слепоте.

Поэтому если невролог или педиатр направляет вашего малыша к окулисту, не удивляйтесь, а обязательно пройдите обследование. Его осмотр поможет разобраться в изменениях, происходящих в голове.

• Компьютерная томография (КТ) — это основной метод скрининговой диагностики. Ее также используют для оценки динамики патологического процесса. С помощью исследования оценивают желудочки мозга и другие внутричерепные пространства, определяя размеры, местоположение, наличие деформаций. Данное обследование позволяет достоверно обнаружить имеется ли у ребенка гидроцефалия и определить ее вид. На основании этого строится дальнейшая тактика лечения.
• Золотой стандарт для диагностики гидроцефалии у детей — это МРТ.

При помощи МРТ можно определить форму и степень выраженности заболевания, увидеть изменения, возникшие в желудочках и других внутричерепных пространствах, причину патологического состояния и многие другие важные факторы, помогающие врачам определить дальнейшую тактику лечения ребенка.