Ишемия нижних конечностей: симптомы, лечение сосудов, классификация, ишемическая болезнь ног

Лечение

Лечение критической ишемии ног должно проводиться в отделении ангиохирургии. Его тактика зависит от степени тяжести поражения сосудов и мягких тканей и выбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья каждого конкретного пациента.

На этапе подготовки к хирургическому лечению больному назначают медикаментозную терапию и советуют полностью отказаться от курения или приема алкоголя

Кроме этого, ему будет необходимо соблюдать осторожность при возможных физических нагрузках

Цели лечения данной сосудистой патологии направлены на:

• устранение мучительных и докучающих болей;
• повышение активности больного;
• более быстрое заживление повреждений кожных покровов без рецидивов;
• повышение качества жизни;
• отдаление или устранение такого возможного негативного прогноза как ампутация конечности.

Медикаментозная терапия при критической ишемии ног направлена на предупреждение формирования тромбов. Для этого могут применяться антиагреганты и антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель и др.). Выбор препаратов зависит от показателей анализов крови пациента и проводится только врачом.

Однако более эффективным назначением в таких случаях становится использование аналогов простациклина (Илопрост и др.). Эти средства в большей степени препятствуют формированию тромбов, предупреждая агрегацию тромбоцитов, и дополнительно оказывают сосудорасширяющее действие. Кроме этого, такой терапевтический эффект, получаемый при приеме аналогов простациклина, приводит к улучшению кровообращения и устранению местных воспалительных реакций.

Болевой синдром при ишемии ног купируется нестероидными противовоспалительными средствами. Как правило, для этого применяются такие препараты как Диклоберл (Диклофенак) или Кеторолак. Они могут применяться как в таблетках, так и в виде внутримышечных инъекций.

При необходимости, а именно при повышенном уровне холестерина в крови, медикаментозная терапия дополняется приемом статинов, которые также снижают риск формирования тромбов. Доза таких средств подбирается врачом, а наиболее часто используются такие препараты как Розувостатин или Аторвастатин. После завершения всего курса лечения статины могут назначаться пожизненно.

Кроме таких лекарств, оказывающих влияние на состав крови, в план медикаментозной терапии могут включаться витаминные препараты (витамины группы В и витамин А) и средства для стабилизации периферического кровообращения (Актовегин, Пентоксифилин).

При критической ишемии ног основным этапом лечения можно считать реваскуляризацию пораженного сосуда. Прямая методика этого способа сосудистой хирургии применяется при ограниченных артериальных повреждениях и сохраненном дистальном кровеносном русле. Если ранее подобное ангиохирургическое вмешательство уже было выполнено и оказалось неэффективным или при полисегментарном поражении артериальных сосудов назначаются непрямые реваскуляризирующие операции.

Для лечения больных с критической ишемией могут использоваться следующие методики реваскулярной хирургии:

• баллонная ангиопластика с последующим стентированием сосуда;
• частичное удаление пораженной артерии с последующим шунтированием;
• резекция пораженного участка кровеносного русла с протезированием;
• удаление тромба из сосуда.

После завершения операции пациенту назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждение тромбообразования и лечение атеросклероза (при необходимости). Двигательный режим расширяется постепенно. А после выписки рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга.

Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть .

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

• ороговение и ломкость ногтей;
• отсутствие волосяного покрова;
• онемение пальцев и стопы;
• снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает . При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации . В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности .

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого «полного благополучия», часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

• атеротромбоз — 41 % случаев;
• эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
• тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев .

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается «мраморный рисунок». Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены .

Методы диагностики

При первых признаках патологии необходимо обратиться к сосудистому хирургу, который уточнит стадию патологии и назначит соответствующие лечение. Уже на основе жалоб и данных осмотра специалист может поставить диагноз, однако для определения степени повреждения необходимо пройти специальные тесты и методы исследования.

Для функциональной оценки состояния гемодинамики в ногах применяют следующие тесты:

• Сгибательно-разгибательная проба. Поднятие нижней конечности на уровне 45 градусов с одновременным сгибанием и разгибанием в голеностопном суставе. Поражение конечности ишемическим процессом проявляется бледностью кожи голени и стопы.
• Лодыжечно-плечевая проба. Определение соотношения систолического кровяного давления на стопе и плече путем применения доплерографического метода. Стеноз сосудов проявляется снижением АД, а при повышении эластичности сосудистой стенки повышается.
• Маршевый тест на беговой дорожке. Используют для определения дистанции, которую может пройти пациент, не ощущая боли.

Сильные болезненные ощущения при выполнении проб свидетельствуют о стенозе магистральных артерий

Инструментальные методы диагностики:

• Электротермометрия. Показывает температурные отклонения на ранних стадиях болезни. Зоны ишемии можно зафиксировать при помощи тепловизора, благодаря чему происходит регистрация инфракрасного излучения кожных покровов.
• Реовазография. Регистрирует частоту, амплитуду и тонус пульсовых колебаний.
• Артериальная асциллография. Осуществляет оценку состояния магистральной гемодинамики.
• Капилляроскопия и капиллярография. Позволяют оценить степень поражения капиллярного кровотока.
• Сфигмография. В ходе методики применяется пневматическая манжета, которая регистрирует пульсовые колебания в крупных сосудах, а также определяет параметры ткани.
• Ультразвуковая допплерография. Методика обеспечивает точную локализацию артериальной закупорки нижних конечностей при помощи допплеровских волн. В ходе исследования можно определить скорость гемодинамики, регионарное давление и его индекс.

Рентгеноконтрастная аортоартериография брюшной аорты и нижних конечностей позволяет определить точную локализацию окклюзии

Параллельно с инструментальными методами исследования проводят лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови. В комплексную диагностику также входит ЭКГ и УЗИ почек.

Ишемия нижних конечностей — причины, симптомы, лечение патологии

Ишемия – патологический процесс, вызванный недостатком кровоснабжения органа или одного из его участков, ввиду сужения, частичной или полной закупорки приточных артериальных и венозных сосудов. То есть при замедленном кровоснабжении или отсутствии кровотока любой части тела или внутреннего органа наступают ишемические изменения.

Не стоит путать понятия «гипоксии» и «ишемии». Гипоксия – это дефицит кислорода, вызванный множеством причин.

Гипоксия может становиться причиной ишемических изменений. При своевременном предупреждении патологического процесса нарушение трофики можно избежать.

Недостаточное кровоснабжение обусловлено удаленностью от сердца и повышенной нагрузкой.

Ноги подвергаются трофическим нарушениям чаще, чем миокард. Пациента одолевают усталость и мышечная боль. Со временем происходит нарушение деятельности тканей, а острый и пролонгированный дефицит питательных веществ приводит к некрозу и гангрене.

Симптомы

Отличительной чертой патологии является возникновение острого болевого синдрома, который быстро прогрессирует, приобретая невыносимый характер. Выраженность болей не всегда зависит от степени ишемии. Так, для устранения болезненности пациентам необходимо обеспечить полный покой ногам, чтобы уменьшился отек и восстановилось кровообращение. При активном прогрессировании болезни боли могут уменьшиться после смены положения поврежденной конечности. В среднем болевой синдром продолжается в течение 14 дней и требует приема анестетиков.

Вынужденная поза пациента, когда он опускает ноги, приводит к затруднению венозного оттока, что провоцирует усугубление течения болезни, тем самым ускоряя процесс образования язв.

Основные симптомы ишемии, характерные для повреждения нижних конечностей:

Также вы можете почитать:Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

• Нарушение кровообращения сопровождается чувством онемения, покалывания, снижением температуры в отдельных участках.
• Артериальная недостаточность сопровождается перемежающейся хромотой, которая не дает возможности перемещаться на длительные дистанции, вызывая мышечную боль.
• Постоянный болевой синдром даже в ночное время в состоянии покоя.
• Кожные покровы в месте локализации повреждения приобретают багровый цвет, затем становятся синюшными вплоть до черного цвета.
• Отсутствие периферической пульсации, а также отсутствие пульса на магистральных артериях.
• Формирование трофических изъязвлений, которые начинаются со стоп и пальцев.
• Образование некротических зон с признаками распада тканей.
• Развитие гангрены.

Продолжительность ишемии острого типа составляет около двух недель, затем патологический процесс может перейти в хроническую фазу или закончиться гангреной.

У пациентов происходит снижение или полное отсутствие чувствительности на пораженной ноге по типу «чулка»

На стадии необратимых изменений наблюдается выраженная отечность мышц голеностопного сустава. Отек не распространяется выше области колена, но при пальпации отличается сильной плотностью, что свидетельствует о тяжелом органическом поражении мышечного аппарата голени.

Тревожным симптомом является перемежающаяся хромота, которая возникает при ходьбе как резкий приступ боли в области икроножных мышц. Болезненность сковывает движения, сопровождаясь чувством сдавливания и жжения. Больной вынужден остановиться, после чего боль уменьшается. На начальных фазах заболевания безболезненная дистанция продолжается около 1 километра, однако с прогрессированием патологического процесса она значительно сокращается.

Диагностика

Подобной проблемой занимается сосудистый хирург. Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза жизни.

Заподозрить ишемию ног помогут следующие факторы:

1. Наличие в анамнезе атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета,
2. Боль при ходьбе в икроножных мышцах, вынуждающая останавливаться больного,
3. Боль в стопе, требующая сильного обезболивания,
4. Кожа ног холодная и багровая,
5. Свешивание ноги с кровати приносит облегчение больному,
6. Появление трофических язв, усиливающих боль.

Физикальные методы обследования больного включают: общий осмотр конечности, термометрию, оценку движений в суставе, определение чувствительности, исследование периферической пульсации и «капиллярного» пульса. Чтобы определить участок поражения, больному предлагают несколько раз согнуть и разогнуть больную ногу. Компрессия сопровождается побледнением кожи.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативным является ультразвуковая допплерография. Она позволяет определить уровень поражения сосудистого русла, дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию. Дополнительные инструментальные методы: магнитно-резонансная ангиография, дуплексное сканирование, электротермометрия, капиллярография, артериальная осциллография, рентгеноконтрастная аортоартериография. С помощью этих методов можно точно определить характер протекания болезни и выявить его стадию.

Варианты ишемических поражений артерий нижних конечностей [4] :

Поражение аорто-подвздошного сегмента (тип I и II).

Тип I поражения встречается достаточно редко (10-15% случаев) и характеризуется поражением дистального отдела аорты и общих подвздошных артерий. Обычно данный тип поражения встречается у 35-55-летних пациентов, относящихся к злостным курильщикам. Артериальная гипертензия и сахарный диабет среди них встречаются редко, но часто выявляется гиперлипидемия. Пациенты данной группы обычно жалуются на перемежающуюся хромоту на уровне проксимальных сегментов конечностей, включая тазобедренный сустав и мышцы бедра. По мере прогрессирования заболевания отмечается перемежающаяся хромота в икроножных мышцах. В некоторых случаях у мужчин выявляется тетрада симптомов в виде перемежающейся хромоты на уровне обоих тазобедренных суставов и ягодиц, импотенции, атрофии мышц голеней и отсутствия пульса на бедренных артериях, называемая синдромом Лериша (Leriche). У пациентов с типом II поражения (встречается в 20% случаев) атеросклеротические изменения возникают на уровне аорто-подвздошного сегмента и также захватывают наружные подвздошные артерии вплоть до паховых областей. Окончательно распространенность процесса (тип I или II поражения) уточняется посредством визуализационных методов исследования.

Комбинированное поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (тип III).

У большинства (66%) пациентов с перемежающейся хромотой нижних конечностей имеется комбинированное поражение как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов (тип III). Обычно указанное поражение возникает у пациентов, имеющих множество факторов риска: курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и, иногда, сахарный диабет, возникший в зрелом возрасте. Обычно у этих пациентов перемежающаяся хромота значительно более выражена по сравнению с пациентами, у которых изолированное поражение либо аорто-подвздошного либо бедренно-подколенного сегментов и часто прогрессирует в критическую ишемию, характеризующуюся возникновением болей в покое, появлением ишемических язв в области стоп и гангрены.

Изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента (тип IV).

Изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента обычно проявляется появлением перемежающейся хромоты. Обычно это пациенты более пожилого возраста (50-70 лет), часто страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом II типа и поражением коронарных и сонных артерий. Обычно у них не нарушена пульсация бедренной артерии, но отсутствует пульс на подколенной артерии и артериях стоп. Также обычно в их случае дозированные нагрузки (ходьба) позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы. При этом положительный эффект сохраняется в течение длительного промежутка времени, но лишь при отсутствии сочетанного выраженного поражения аорто-подвздошного сегмента. Поэтому, изначально, этим пациентам рекомендуется консервативная терапия, которая в большинстве случаев позволяет сохранить конечности пациентам старше 60 лет, имеющим поражение поверхностной бедренной артерии. Вероятность ампутации у них составляет 2-12% в течение 10 лет. Пятилетняя выживаемость составляет 70-80%, и только 10% из этих пациентов потребуется хирургическая реваскуляризация.

Поражение бедренно-подколенного сегмента (тип V).

Пациенты этой группы характеризуются максимальным риском потери конечности. Обусловлено это плохими отдаленными результатами реваскуляризации на уровне тибиального сегмента. Более того, обычно это возрастные пациенты (старше 65 лет). Из сопутствующей патологии у них, чаще всего, встречается сахарный диабет, нарушения липидного обмена, а также нередко они курят. Все эти факторы в большой степени способствуют прогрессированию заболевания. У части из этих больных сохраняется проходимость аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов при одновременном диффузном, тяжелом поражении берцовых артерий.

Терапевтический ангиогенез как метод лечения с наибольшей эффективностью может применяться у больных с IV и V типом поражения. К тому же, по статистике, около 20-30% пациентов с ишемией нижних конечностей относятся к «нешунтируемым» в области дистальных поражений сосудов, имеют неврологические нарушения или общее тяжелое состояние и, поэтому, не могут рассматриваться как кандидаты для оперативного лечения. И, чаще всего, единственным вариантом для таких пациентов становится ампутация и для них, в качестве альтернативной стратегии лечения, также может рассматриваться терапевтический ангиогенез.

Методы лечения

Терапия проводится после установления диагноза, стадии патологического процесса и степени выраженности. Используются консервативные методы лечения, хирургические вмешательства, народные способы и физиотерапия.

Медикаментозная терапия проводится при 1 и 2 степени болезни.

Ишемию лечат долго, не прерывая терапию. Для восстановления кровотока и функциональности тканей применяются препараты таких фармацевтических групп как:

• ангиопротекторы;
• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• спазмолитики;
• обезболивающие;
• средства улучшающие МКЦ;
• фибринолитики;
• антиоксиданты;
• витамины.

Цель народного лечения – нормализовать кровоток в ногах. Для этого применяют:

• ванночки с лечебными отварами, содой солью и микротоковыми импульсами;
• отвары и настои для приема внутрь, обеспечивающие микроциркуляторное действие;
• компрессы из картофеля, капустных листьев и соли;
• растирки из спиртовых настоек и каштана.

Единственный способ лечения ишемии 3 и 4 стадии – ампутация пораженной конечности. Ногу удаляют с целью предупреждения перехода патологии в верхние части туловища, а также для предотвращения смертельного исхода.

Нарушение трофики тканей при отсутствии лечения приводит к серьезным проблемам со здоровьем:

• гангрена;
• инфицирование окружающих тканей;
• бактериемия и сепсис;
• шок;
• токсикоинфекция;
• почечная недостаточность;
• отечность и лимфостаз.

Медикаментозное лечение направлено на профилактику осложнений – тромбоза. Используется аспирин в дозировке 100 мг в сутки, однако его эффективность не доказана. Чаще всего препарат используют в послеоперационный период.

Клопидогрел назначают, если новые окклюзии появляются на фоне профилактики аспирином. Варфарин и другие низкомолекулярные гепарины не применяются при ишемии нижних конечностей.

Врач рекомендует гиполипидемические средства, если концентрация липопротеинов низкой плотности в крови превышает 1,8 ммоль/л. При наличии гипертонии или ишемической болезни сердца прописывают бета-блокаторы или ингибиторы АПФ. Диабетикам нужен жесткий контроль сахара в крови.

Пациентам важно следить за чистотой, целостностью кожного покрова, избегать высокого каблука, натирающей и тесной обуви. Симптомы ишемии нижних конечностей подлежат лечению народными средствами на первоначальных этапах – компрессами с медом и прополисом, листьями золотого уса, фракциями АСД

Хирургия

Ангиопластика снимает окклюзии путем введения катетера с баллонами в артерию.

Лечение острой ишемии начинают с введения тканевого активатора плазминогена для растворения тромба, затем проводится эндоваскулярная хирургия или реконструкции сосудов.

Лечение критической ишемии нижних конечностей требует срочного шунтирования или обширной эндоваскулярной реканализации, чтобы избежать ампутации.

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии необходимо прибегнуть к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Дунайский проспект, дом 47

Проспект Ударников, дом 19

ул. Маршала Захарова, дом 20

Выборгское шоссе, дом 17

Профилактика

Прежде всего, следует отказаться от курения и потребления алкоголя, нормализовать режим питания, и при необходимости соблюдать диету.

Гипертоники должны контролировать скачки давления, а диабетики – уровень глюкозы.

Пациенты должны заниматься умеренными физическими нагрузками и принимать лекарственные средства для предотвращения сгущения крови.

Предотвращение ишемии заключается в управлении факторами, которые поддаются корректировке.

Чтобы сохранить подвижность конечности и предотвратить осложнения, нужно обращаться к хирургу при первых признаках нарушенного кровоснабжения – ощущении холода в ногах и онемения.

Необходимо регулярно сдавать анализ крови, выполнять электрокардиограмму и другие обследования сердечно-сосудистой системы, чтобы предотвратить риск эмболии – образования и перемещения тромба.

Прогноз

Ответить однозначно на вопрос, какие прогнозы ожидают больного ишемией мозга, практически невозможно. Шансы на выздоровление пропорционально предопределяются стадией патологии, состоянием здоровья заболевшего и его возрастной категорией.

При обнаружении недуга на начальных стадиях прогноз для пациента зачастую имеет положительный характер, есть все шансы вернуть жизнь больного в стандартное русло. Если же болезнь диагностирована на последней фазе, прогнозы являются неудовлетворительными, так как мозговые клетки очень сложно поддаются регенерации, пациент в лучшем случае останется инвалидом.

Вердикт «ишемический инсульт головного мозга», по статистическим данным, выступает причиной летального исхода в двадцати пяти процентах прецедентов. Оставшиеся три четверти пациентов полностью или частично восстанавливаются после перенесённого недуга. Шансов полностью восстановится больше у людей молодого возраста, не имеющих вредных привычек, ведущих подвижный стиль жизни и имеющих хорошую физическую форму.

Симптомы

Общая клиническая картина включает в себя:

• болевой синдром различной интенсивности;
• повышение или понижения чувственности ног;
• отечность, распространяющаяся от стопы до колена (в зависимости от патогенеза и стадии недуга);
• пигментация от бледного до багрово-синего цвета;
• нарушение двигательной активности;
• признаки общей интоксикации;
• лихорадка;
• образование язвенных очагов при отсутствии терапии.

Симптомы острой и хронической форм недуга различны. Для острой стадии характерны:

• быстрое нарастание характерных признаков;
• острая боль;
• сухость кожи, вплоть до образования трещин;
• потеря способности контролировать движения ноги.

При хронической форме заболевания прогноз неблагоприятный, трофические изменения н поддаются лечению и восстановлению.

Когда и к какому врачу необходимо обратиться

Медлить с обращением к врачу грозит развитием неблагоприятных осложнений, потерей конечности и летальным исходом.

Обращаться к доктору следует при первичных признаках недуга, однако многие врачи советуют посещать терапевта не реже 2 раз в год для проверки состояния сосудистой системы.

Терапией опасной болезни занимаются флебологи и сосудистые хирурги. В некоторых случаях диагностику и лечение проводят хирурги общей практики.