Холангит

Лечение

Тактика терапии значительно отличается в зависимости от типа холангита. Лечение пациентов с гнойным воспалением проводится всегда в стационаре. Первым этапом является медикаментозная предоперационная подготовка. Назначаются:

1. Обезболивающие средства. При холангите может применяться Бускопан, Пентазоцин или Промедол (при выраженной боли и отсутствии эффекта от других препаратов).
2. Антибиотики широкого спектра действия. Рекомендуется использование цефалоспоринов или уреидопенициллинов.
3. Противопаразитарные медикаменты. Показаны только при выявлении персистенции гельминтов. Для лечения аскаридоза используется Мебендазол; клонорхоза и описторхоза – Бальтрицид, фасциолеза – бутионол.

Мнение эксперта

Шошорин Юрий

Врач терапевт, эксперт сайта

На время лечения холангита больным назначается голод с внутривенным введением растворов электролитов и белковых препаратов, предназначенных для парентерального питания.

После нормализации общего состояния и отграничения воспалительного очага возможно проведение одного из следующих методов хирургической коррекции:

1. Папиллосфинктеротомия эндоскопическими методами.
2. Введение эндопротеза в холедох. Протез способствует поддержанию широкого просвета за счёт растяжения стенок протока.
3. Холангиостомия. Производится чрезкожным путём. Поражённый сегмент удаляется и накладывается анастомоз между двумя концами протоков биллиарного тракта.

Склероз желчевыводящих протоков обуславливает использование совершенно иной схемы лечения. Больным производятся механические (балонное расширение желчных протоков) и хирургические (пластика протоков, трансплантация печени) вмешательства. После назначается медикаментозная терапия, включающая:

1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (для защиты гапатоцитов).
2. Глюкокортикостероиды. Идеален Преднизолон.
3. Азатиоприм – только при аутоммунных заболевания, для подавления аутоагрессивных защитных реакций.

Препараты и таблетки для лечения

Лечение

Лечение холангита подразумевает применение лекарств, с помощью которых удастся купировать воспаление, добиться дезинтоксикации, декомпрессии желчных протоков.

Лекарства

Антибиотики при холангите помогают избавиться от воспаления. Кроме этого, назначаются такие группы препаратов:

• спазмолитики;
• противовоспалительные;
• противопаразитарные;
• гепатопротекторы;
• желчегонные.

Диета

Диета при холангите должна соблюдаться строго. В период обострения приветствуется голодание. После нормализации состояния назначается щадящее питание. Блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещено употреблять жирное мясо и рыбу, супы готовить только на овощном бульоне.

Обязательное условие – строгое соблюдение диеты

Диагностика заболевания

Обнаружить наличие проблемы очень непросто.

Для уточнения диагноза доктором назначаются определенные процедуры и специальные анализы, в первую очередь обследование желчного пузыря и печени путем исследований, проводимых инструментально и в лабораториях.

• Начать следует с биохимического анализа крови на выявление ферментов и содержание билирубина;
• Производится анализ кала, чтобы определить, имеются ли паразиты;
• Обязательно ультразвуковое исследование, смотрится печень и желчный пузырь. Таким образом удается установить степень поражения слизистой оболочки и стеночек. Как правильно подготовиться к УЗИ — читайте в этой статье.
• Зондирование;
• Метод компьютерной томографии;
• Панкреатохолангиография, либо холангиография. Суть этих процедур сводится к тому, что желчные протоки заполняются контрастным материалом, впоследствии осуществляется их рентгеновское изучение. На снимках, выполненных с таким условием, хорошо отслеживается структура органов, а это делает возможным выявить причины заболевания.
• Для полноты картины доктор может назначить такую процедуру, как биопсия печени, для установления выраженности процессов рубцевания.

Комплексное обследование поможет определить уровень лейкоцитов и иные показатели, важные для постановки точного диагноза.

Классификация форм и видов холангита

В процессе диагностики врачу необходимо выяснить, о какой именно форме и типе заболевания идет речь в каждом конкретном случае. Только тогда возможно правильно подобрать метод лечения, а также дать индивидуальные рекомендации пациенту по восстановительной терапии и профилактике.

Острый холангит

Речь идет не о специфической разновидности заболевания, а о скорости его развития. Типичные признаки холангита наряду с общим тяжелым состоянием пациента возникают в течение всего 1-2 суток. Боль, высокая температура, слабость, рвота – эти симптомы требуют немедленного реагирования. Пациенту вызывают скорую, после чего происходит госпитализация.

Существует молниеносная («фульминантная») форма заболевания. Характерные клинические симптомы холангита появляются очень быстро, а от времени их начальных проявлений до сепсиса проходит всего несколько часов. Летальность превышает 90% случаев даже при оказании пациенту немедленной помощи в условиях стационара.

Хронический холангит

Сложно диагностируемая форма заболевания. Долгие годы может протекать скрытно, без особых симптомов. Возникает самостоятельно, но ее первопричиной может быть острый холангит, лечение которого не дало ожидаемого результата. Сложность терапии заключается в том, что клиническая картина нечеткая. Пациенты жалуются лишь на жидкий стул, а также периодические боли в животе в правом подреберье. Требуются стандартная диагностика и длительное наблюдение, по итогам которого врач подбирает схему лечения.

Одна из хронических форм заболевания – первичный билиарный холангит. Относится к аутоиммунным патологиям, проявляющимся в виде прогрессирующего, но негнойного воспаления внутрипеченочных желчных протоков. На этом фоне формируется фиброз, а вслед за ним – цирроз печени. В группе риска женщины 30-65 лет, у мужчин билиарный холангит встречается значительно ниже.

Склерозирующий тип

Хронический холангит, проявляющийся в нарушении оттока желчи. Пищеварительный фермент застаивается, что приводит к постепенному и разрастающемуся разрушению клеток печени. Типичное последствие – печеночная недостаточность. Патологический процесс часто не имеет специфических симптомов. По мере ухудшения состояния у пациента появляются:

• боль справа в животе;
• пожелтение кожи;
• зуд;
• апатия;
• потеря массы тела.

Частота заболевания не превышает 1-4 случаев на 100 тыс. населения по официальной статистике, но реальный показатель может быть выше, так как у многих пациентов оно протекает бессимптомно. В 80% случаев такое воспаление желчных протоков сопровождается другими хроническими заболеваниями органов пищеварительного тракта.

Гнойный тип болезни

Воспаление желчных протоков, протекающее в острой гнойной форме. Первопричина: полная блокировка оттока желчи. У пациента гнойный холангит сопровождается симптомами: стремительно развивающаяся желтуха с покраснением кожи, озноб, боль. Если проходимость протоков не восстановить, гнойный холангит приводит к билиарному сепсису.

В 100% случаев при отсутствии лечения болезнь завершается летальным исходом. Гнойный холангит вызывают конкременты в холедохе как осложнение при желчнокаменной болезни. В группе риска люди старшего возраста. Часто патологию вызывают травмы печени, опухоли, а также паразитарная инвазия.

Холецистохолангит

Хронический воспалительный процесс, охватывающий желчный пузырь и проходы. В него вовлекаются паренхимы печени. Если у пациента с хроническим холангитом есть подозрение на холецистохолангит, то симптомы следующие: сильная боль в животе, интоксикационный синдром, уплотнение паренхимы печени, печеночная недостаточность.

Возбудителями являются патогенные микроорганизмы. К ним относят кишечную палочку, стафилококки и другие. Встречается вместе с вирусным гепатитом, а также микозами. Пути инфицирования: двенадцатиперстная кишка, лимфа, кровь. Необходимое условие: нарушение оттока желчи. Симптомы заболевания – не только воспаление желчных протоков, но и температура, слабость, пожелтение кожи, боль, на которые могут накладываться признаки сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Методы лечения

Лечение холангита у взрослых и детей специалисты стараются проводить с помощью комплексной консервативной терапии. К хирургическому вмешательству прибегают только в крайних случаях.

Комплексное лечение заболевания проводится в стационаре под наблюдением специалистов и включает в себя прием медикаментов и соблюдение диеты. Дополнительно используются и средства народной медицины.

Медикаментозная терапия

Для лечения холангита используют антибиотики. Они подбираются в индивидуальном порядке, и чаще всего назначаются следующие препараты:

Наименование	Описание препарата	Изображение
Тетрациклин	Антибактериальное средство в форме таблеток оказывает противовоспалительное действие
Метронидазол	Противомикробное средство в форме таблеток
Левомицетин	Антибиотик в таблетках, применяется при бактериальных инфекциях желчевыводящих путей

Для устранения симптомов заболевания и защиты печени специалисты чаще всего назначают приём следующих медикаментов:

Наименование	Механизм действия	Изображение
Немозол	Направлен на уничтожение паразитов, поселившихся в организме больного
Дротаверин	Предназначен для устранения болезненных ощущений
Рифампицин	Направлен на избавление от зуда при холангите
Гептрал	Используется для защиты тканей печени

Длительность приёма и дозировка любого из вышеперечисленных препаратов определяется лечащим врачом. Доза обезболивающих средств рассчитывается исходя из интенсивности боли.

Лечебная диета

При остром холангите необходимо придерживаться лечебной диеты № 5, а при хроническом — № 5а. В первом случае показано голодание. Как только обострение проходит, рацион можно расширить. Кушать необходимо 5 раз в день маленькими порциями. Список запрещенных и разрешенных продуктов, напитков и блюд при этом выглядит следующим образом:

Блюда следует готовить на пару или запекать в духовом шкафу. Употреблять пищу нужно в теплом виде. Как только состояние пациента улучшится, можно включить в его рацион молочный и овощной суп.

Диета № 5а, в отличие от вышеописанной, является более щадящей. Разрешено употребление любых круп, но только в разваренном виде, а также мяса и рыбы на пару. Запрещено кушать сырые овощи и фрукты. Рекомендовано делать разгрузочные дни на яблоках и нежирном твороге. Чтобы избежать проблем с пищеварением, рацион следует обогатить овощными соками, сухофруктами и свеклой.

Народные средства

Средства народной медицины используются в качестве вспомогательных. Наиболее эффективны при холангите следующие:

Хирургическое вмешательство

Если медикаментозное лечение не приносит желаемых результатов, прибегают к хирургическому вмешательству. Операция необходима и при нарушениях нормального оттока желчи, а также аномалиях развития у детей. Чаще всего используют эндоскопический метод.

В ходе процедуры хирург делает небольшой надрез и проводит дренирование, удаление камней. Если же воспаление сопровождается сильным нагноением, то без полостной операции не обойтись.

Классификация

В зависимости от продолжительности течения выделяются следующие варианты патологии:

1. Острый. Наиболее частый вариант, при котором проявляются типичные симптомы, развивающиеся в течение 1-2 суток.
2. Хронический. Наиболее сложный для диагностики вариант. Он может возникать самостоятельно или в исходе острой формы. Клиническая картина при этом часто бывает стертой – нередко единственной жалобой пациентов является жидкий стул или периодическая боль в животе.
3. Молниеносный или фульминантный. Наиболее тяжелая и опасная форма, при которой все признаки заболевания и заражение крови появляются внезапно и быстро прогрессируют (в течение нескольких часов). Фульминантное заканчивается смертью в 90-100% случаев, даже несмотря на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь.

Второй принципиальный момент в определении формы патологии – вид воспалительного процесса. В любом диагнозе обязательно указывается этот нюанс, так как от него зависит дальнейшая лечебная тактика.

В настоящее время, доктора выделяют следующие варианты:

Последствия

Если своевременное лечение отсутствует, то воспалительный процесс может стать более серьезным. Постепенно он перекидывается на брюшину, из-за этого возможно развитие перитонита. Патология способна «перебросится» на окружающие ткани. В результате начинают формироваться поддиафрагмальные и внутрипеченочные абсцессы. Нередко возникает сепсис, а также токсический шок. Последнее осложнение развивается на фоне бактериальной формы холангита.

Состояние больных становится крайне тяжелым. Иногда невозможно обойтись без реанимационных мероприятий. Воспалительный процесс на протяжении длительного времени способен привести к склеротическим изменениям. В результате этого болезнь принимает хроническую форму и приводит к развитию биллиарного цирроза печени.

Самолечение и попытки устранить патологию народными средствами, наоборот усугубит ситуацию. Да и в целом, такое вмешательство недопустимо. Ведь может быть потеряно время, и патология примет более серьезный характер. На поздних стадиях прогноз далеко не самый благоприятный.

Лечение

Холангит – это достаточно серьезное заболевание. Оно может привести к ряду опасных  осложнений: цирроз печени, сепсис, перитонит. Поэтому лечить холангит необходимо только в стационаре. В зависимости от серьезности случая лечение может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение включает в себя, в первую очередь, постельный режим. Для ликвидации застоя желчи прописывают антибиотики, спазмолитики, противовоспалительные препараты. Также рекомендуется прием гепатопротекторов, а если при анализе кала обнаружены кишечные паразиты, необходимы также противогельминтные средства. Данное заболевания оказывает негативное влияние не только на желчный пузырь, но и на печень в целом. Это происходит из-за нарушения секреции желчи. Гепатопротекторы помогут уменьшить данные проявления, снизят воспаление. Также данная группа препаратов нормализует секрецию и выведение желчи из организма, что способствует предотвращению обострения холангита в будущем.

Прием большого количества медикаментов может нанести большой удар по слизистой оболочке кишечника и желудка. Чтобы защитить желудочно-кишечный тракт от поражения и осложнений, необходимо сопровождать лечение гастро- и энтеропротекцией.

Также при холангите, как и при любом другом заболевании желчного пузыря и его протоков, необходимо соблюдение диеты Стол №5. Есть при этом нужно маленькими порциями, не менее 5 раз в день. Острые, кислые и пряные блюда, а также спиртные напитки, категорически запрещены.

Если заболевание очень запущенное или плохо поддается лечению, может понадобиться операция.

Виды холангита

Помимо основных видов заболевания (острый, склерозирующий и хронический холангит), различают его подвиды. Острый холангит подразделяется на:

• Катаральный: когда отекает слизистая поверхность желчных протоков. Данная разновидность может перейти в хроническое воспаление при отсутствии должного лечения холангита, что в дальнейшем может привести к рубцовому сужению протоков;
• Гнойный: заполнение желчных протоков гноем, смешанным с желчью. Эта форма распространяется часто на печень и желчный пузырь, разнося, таким образом, воспаление по всем органам человека;
• Дифтеритический: процесс изъязвления слизистой оболочки желчных путей, после чего происходит ее отмирание;
• Некротический холангит. Развивается в том случае, если в желудочные протоки попали агрессивные ферменты поджелудочной железы. Впоследствии развивается некроз участков слизистой желчных путей.

В свою очередь, хронический холангит может быть скрытым, рецидивирующим, абсцедирующим и септическим.

Причины

Провоцировать холангит могут разные возбудители – бактерии (кишечная палочка, энтеробактер, стрептококки, псевдомонады), вирусы (гепатит, СПИД) и паразиты (Ascaris lumricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus и viverrini ). Способствует развитию хроническое воспаление желчного пузыря, застой желчи и распространение инфекции. Наблюдается так называемое явление токсемии – попадание через дуоденальный сосочек при дуоденобилиарном рефлюксе и размножение патогенной микрофлоры из кишечника в замкнутом пространстве желчных путей. Второй путь заражения — проникновение бактерий в воротную систему циркуляции крови из тонкого кишечника, к примеру, при его повреждении или при повышенном внутриполостном давлении.

Кроме того, воспаление желчевыводящих протоков может произойти в результате желчнокаменной болезни, врожденных или приобретенных аномалий желчных протоков, бескаменного холецистита, болезни Кароли, холедохолитиаза, синдрома Мириззи, когда развивается тотальная либо субтотальная обструкция желчевыносящих путей. Различные осложнения, возникающие после проведения холангиографии, эндопротезирования холедоха, эндоскопической папиллосфинктеротомии также могут провоцировать воспалительные процессы в структурах внепеченочных желчных протоков.

Диагностика

Исходя из клинической картины, в диагностике острого холангита следует ориентироваться на триаду Шарко или пентаду Рейнолдса. Но в целом для постановки диагноза данного заболевания необходимо привлекать также дополнительные методы диагностики – физикальные (осмотр, прощупывание, простукивание и выслушивание живота фонендоскопом), инструментальные и лабораторные.

При осмотре такого пациента выявляются:

• желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек;
• язык сухой, обложен желтым налетом;
• на коже видны следы расчесывания, иногда довольно выраженные, до крови (при сильном зуде).

При явлениях желтухи также будет информативным осмотр кала и мочи:

• кал характеризуется более светлым оттенком, чем обычно (но в целом он не белый, как может быть при желтухе по поводу закупорки желчевыводящих путей);
• из-за попадания желчных пигментов в кровь, а затем в почки моча может потемнеть (характерный симптом «цвет пива»).

При пальпации на пике болевого приступа наблюдается сильная боль в правой подреберной области.

При перкуссии (постукивании ребром ладони по правой реберной дуге) пациент реагирует очень болезненно.

Аускультация неинформативна.

Инструментальные методы, которые применяют для диагностики холангита, это:

• ультразвуковая диагностика печени (УЗИ) и ультрасонография (УЗИ) желчевыводящих путей – эти методы позволяют оценить желчные пути, определить патологические изменения в них – в частности, их расширение, а также изменения в печени, которые наступают из-за нарушения тока желчи в желчных путях;
• компьютерная томография желчных протоков (КТ) – оценку тех самых параметров, которые оценивают с помощью УЗИ, помогут провести компьютерные срезы желчных путей;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – с помощью эндоскопа, введенного в желудочно-кишечный тракт, прицельно в желчные пути вводят контрастное вещество, делают рентген-снимок и проводят его оценку;
• магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) – желчные протоки с введенным контрастом изучают с помощью магнитно-резонансной томографии;
• чрескожная чреспеченочная холангиография – контраст в желчные протоки вводят не через пищеварительный тракт, а пунктируя (прокалывая) кожу и печень;
• дуоденальное зондирование – с его помощью выполняют забор желчи с последующим бактериологическим посевом на питательные среды.

В диагностике холангита используют такие лабораторные методы, как:

• общий анализ крови – его данные не являются специфичными, но важны для оценки прогрессирования воспаления. Так, будет выявлено нарастание количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
• биохимические пробы печени – определяют возрастание количества билирубина, щелочной фосфатазы, а также трансаминаз и альфа-амилазы. Такие данные косвенным образом свидетельствуют о холестазе (застое желчи), который наблюдается при холангитах;
• бактериологический посев желчи, полученной при дуоденальном зондировании – благодаря ему идентифицируют возбудителя холангита;
• анализ кала – благодаря ему подтверждают или исключают наличие в организме гельминтов или простейших, которые способны вызвать воспаление желчевыводящих путей.

Лечение холангита

Холангит лечат консервативным или хирургическим методом. Выбор метода зависит от:

• причины болезни;
• степени проявлений;
• осложнений.

Самые главные задачи, которые преследуют при лечении данного заболевания, это:

• ликвидация воспаления;
• дезинтоксикация;
• декомпрессия (разгрузка) желчных путей.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения:

• постельный режим;
• голод. По мере купирования признаков холангита больному через несколько дней назначают облегченное диетическое дробное питание (пюрированные супы, овощное пюре, мелкоизмельченное мясо, кисломолочные продукты и тому подобное);
• препараты, которые ликвидируют возбудителя – антибактериальные, противопаразитарные и так далее;
• противовоспалительные средства;
• при выраженном болевом синдроме – спазмолитики;
• инфузионная терапия – для дезинтоксикации. С это целью вводят электролиты, белковые и солевые препараты, глюкозу, препараты крови;
• гепатопротекторы – для защиты клеток печени от изменений, способных наступить из-за застоя желчи в желчевыводящих протоках;
• при существенной интоксикации – плазмафарез (это процедура забора крови из кровеносного русла, очистка и возвращение ее в русло).

Если острые явления удалось побороть, то в период ремиссии успешно практикуют физиотерапевтические методы лечения – такие, как:

• индуктотермия;
• УВЧ;
• микроволновая терапия;
• электрофорез;
• диатермия;
• грязевые аппликации (прикладывание лечебных грязей);
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия;
• солевые ванны (в частности, хлоридно-натриевые).

Все эти методы можно проводить в условиях физиотерапевтического кабинета клиники или же во время санаторно-курортного лечения, которое рекомендуют больному на стадии ремиссии.

В случае необходимости прибегают к хирургической коррекции нарушений со стороны желчевыводящих путей – это:

• эндоскопическая папилосфинктеротомия – рассечение суженного фатера сосочка;
• эндоскопическое извлечение камней из желчевыводящих протоков;
• эндоскопическое стентирование холедоха – введение в него каркаса, который поможет поддержать нормальный просвет холедоха;
• чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих протоков – отведение желчи из системы протоков посредством прокола кожи и печени.

Важно

В случае склерозирующего холангита самым эффективным способом является трансплантация (пересадка) печени.