Метроррагия: клинические проявления, причины и методы терапии

Осложнения ановуляторной метроррагии

Ановуляторная метроррагия, происходящая постоянно, имеет свои негативные последствия, особенно если после нее вскоре наступают месячные. Во-первых, женщина теряет больше крови, поэтому у нее снижается иммунитет и падает гемоглобин.

Во-вторых, если эндометрий постоянно отделяется дважды за цикл, слизистая оболочка матки воспаляется.

В-третьих, ановуляторные кровотечения нарушают гормональный фон и менструальный цикл, овуляция наступает с задержкой или вовсе отсутствует, поэтому забеременеть гораздо сложнее. Даже если оплодотворение произойдет, риск выкидыша будет высок, ведь эндометрий постоянно отслаивается, и яйцеклетке не к чему прикрепиться.

К чему приводит гиперменструальный синдром

Большая кровопотеря не проходит бесследно для женского организма. Возникает анемия (малокровие), сопровождающаяся уменьшением количества красных кровяных телец – эритроцитов, снижением содержания гемоглобина и железа.

Поскольку при высокой кровопотере снижается количество гемоглобина, доставляющего кислород в ткани, организм испытывает кислородное голодание. Это негативно сказывается на работе печени, сердца, головного мозга, нервной системы. Падает давление, возникают обмороки, головокружения, приступы сердцебиений.

Появляются повышенная утомляемость, пониженная работоспособность, непереносимость холода, головные боли. Формируются специфические изменения на языке – сглаженность рельефа, атрофия сосочков. Кожа становится бледной, ногти – ломкими, а волосы – тусклыми.

Происходит угнетение работы иммунной системы – больная легко подхватывает инфекции, тяжело болеет, у нее плохо заживают ранки и порезы.

Попытки исправить ситуацию приемом витаминов и минеральных комплексов без основного лечения не принесут результата, ведь причины нарушения при этом не устраняются.

Симптомы метроррагии

Метроррагии присуща ацикличность, нерегулярность и неравнозначная кровопотеря. Помимо маточного кровотечения вне менструации при метроррагии могут наблюдаться симптомы того заболевания, которым оно вызвано.

Если кровопотеря значительная, женщины чувствуют общую слабость, головокружение, тошноту, утомляемость. Иногда наблюдается снижение артериального давления, тахикардия (учащенное сердцебиение).

Метроррагия может протекать с сильными болями и повышением температуры, если кровотечение вызвано острыми состояниями, например такими как субмукозный (подслизистый) миоматозный узел или внематочная беременность.

Дисфункциональная метроррагия связана с менструальным циклом и проявляется различными вариантами отклонения от привычной для каждой женщины нормы. Менструации могут начинаться преждевременно или задерживаться, иметь разную продолжительность и интенсивность.

Отсутствие овуляции делает цикл однофазным – фаза пролиферации длится долго, функциональный слой не отторгается вовремя, а продолжает бесконтрольно разрастаться. При ановуляторной метроррагии очередная менструация приходит с задержкой (иногда более одного месяца) и сопровождается обильным длительным кровотечением. У незначительного количества женщин задержки менструации не происходит, но продолжительность кровотечения увеличена.

Метроррагии в постменопаузе могут быть как скудными, так и значительными. Вне зависимости от объема кровопотери, они должны заслуживать особенно пристального внимания в связи с риском наличия злокачественного процесса. Только после исключения самых грозных заболеваний можно приступать к поиску других, менее опасных причин. Особенно опасными считаются метроррагии в постменопаузе.

Диагностика метроррагий в силу наличия единственного ведущего симптома трудности не представляет. Сложнее выяснить причину возникшего маточного кровотечения, что особенно актуально в случае дисфунккциональной метроррагии.

Диагноз дисфункциональной метроррагии называют «диагнозом исключения». На начальном диагностическом этапе постепенно исключают все возможные причины кровотечения, если необходимо, это делается совместно с терапевтами, гематологами, хирургами и другими узкими специалистами. В плане диагностики проводятся следующие мероприятия:

— анамнез (опрос) больной, включающий в себя информацию о характере менструаций, детородной функции, наличии гинекологических и других заболеваний и пр.;

— общий осмотр;

— гинекологический осмотр, уточняющий размеры и консистенцию матки и придатков, характер выделений и т.д.;

— клинический анализ крови на наличие анемии и нарушение свертывания, биохимическое исследование крови;

— гормональное исследование;

— ультразвуковое исследование, позволяющее определить размеры матки и придатков, а также оценить толщину эндометрия;

— для исключения внематочной беременности проводят гормональное обследование;

— диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием;

— в редких случаях могут проводиться гистероскопия или диагностическая лапароскопия.

Объем диагностических мероприятий и их порядок определяются индивидуально лечащим врачом.

Причины метроррагии

Метроррагия присуща женщинам разных возрастных групп – от девочек в пубертатном периоде до пожилых дам. Вне зависимости от причины межменструального кровотечения, его источником всегда является поврежденная поверхность эндометрия, не связанная с циклическим отторжением базального слоя. Это может быть язва, эрозия, нарушение целостности сосудов, гиперпластические процессы в эндометрии и так далее

В такой ситуации очень важно отличать длительные менструации, связанные с физиологическим процессом в эндометрии, от сопутствующего кровотечения иного генеза

Нейроэндокринные нарушения приводят к неправильной выработке половых гормонов и, как следствие, к изменению ритма и характера менструации в виде ациклических кровотечений. В основе процесса лежит нарушение связей центров коры головного мозга, отвечающих за выработку половых гормонов (гипофиз и гипоталамус), с яичниками и маткой. Никаких других причин метроррагии при этом не выявляется. Если речь идет о подобных кровотечениях, используется термин «дисфункциональная метроррагия». Так как система гормональной регуляции более нестабильна в период становления и во время своего угасания, наибольшее количество случаев дисфункциональной метроррагии приходится на период полового созревания и на климактерический период. Если метроррагия происходит у девушек до 18 – летнего возраста, она называется ювенильной.

Дисфункциональная метроррагия лидирует в общем количестве случаев всех маточных кровотечений. Она бывает двух видов – овуляторная и ановуляторная. Об овуляторной метроррагии говорят в том случае, если процесс овуляции существует, но протекает с отклонениями. Цикл остается двухфазным, но продолжительность каждой фазы меняется в зависимости от того, какое звено гормональной регуляции повреждено. Все нарушения протекают по типу укорочения I или II фазы или по типу удлинения II фазы менструального цикла. Неполноценная овуляция во время таких нарушений является причиной бесплодия.

Ановуляторная метроррагия встречается гораздо чаще. По сути это менструация без овуляции с однофазным циклом. Причиной ановуляторной метроррагии является нарушение процесса созревания яйцеклетки:

— если фолликул с незрелой яйцеклеткой подвергается обратному развитию (атрезия фолликула), яйцеклетка погибает вместе с ним, не закончив процесс созревания;

— если фолликул созревает, но разрушение его стенки с последующим высвобождением зрелой яйцеклетки не происходит, яйцеклетка погибает, а фолликул продолжает существовать в яичнике (персистенция фолликула), увеличиваться и видоизменяться по типу кисты.

Оба механизма приводят к пролонгированию фазы пролиферации (по сути, цикл становится однофазным), разрастанию эндометрия и обильному кровотечению.

Ановуляторная метроррагия среди дисфункциональных маточных кровотечений встречается достаточно часто во всех возрастных группах.

Причинами гормональных нарушений в организме могут служить:

— стрессовые ситуации и переутомление;

— дефицит жизненно-важных витаминов и других биологических веществ;

— заболевания психической сферы;

— интоксикации;

— хронические заболевания гениталий воспалительного характера;

— заболевания желез внутренней секреции;

— острые и хронические инфекции;

— заболевания и травмы нервной системы.

Метроррагия в менопаузе может иметь гормональную природу или указывать на онкопатологию. Иногда ее могут провоцировать застойные явления в области малого таза.

Самого пристального внимания заслуживает метроррагия в постменопаузе, когда период угасания гормональной функции уже завершился. Причиной кровотечения могут быть серьезные заболевания, включая злокачественные процессы половой сферы.

Заболевания матки и придатков могут служить причиной метроррагии. Самыми частыми из них являются:

— полипы слизистой оболочки матки;

— аденомиоз;

— гормонопродуцирующие опухоли яичников;

— миома матки (особенно подслизистой локализации);

— заболевания шейки матки, сопровождающиеся нарушением целостности покровного эпителия;

— онкологические процессы.

Маточные кровотечения могут быть следствием выкидыша, аборта, внематочной беременности, пузырного заноса и некоторых других состояний.

Негинекологические заболевания также могут спровоцировать метроррагию. В перечень таких болезней входит сахарных диабет, заболевания сердца и сосудов, патологии системы кровообращения, гипертоническая болезнь и другие.

Чтобы эффективно лечить маточные кровотечения, прежде нужно определить как можно точнее их причину.

Лечение

Метроррагия не является угрозой женскому здоровью. Куда опаснее заболевание, которое стало причиной кровотечений. Метроррагия может говорить о наличии опухоли или другого аномального процесса в организме.

Схема лечения метроррагии напрямую зависит от заболевания, которое вызвало кровотечения. Врач назначает препараты для:

1. Остановки кровотечения. Для этого подходят препараты, сокращающие матку и останавливающие выделение крови. Иногда пациентам назначают гормональный гемостаз (медикаменты с женскими гормонами). Возможно оперативное вмешательство (выскабливание эндометрия, удаление матки). Зачастую к операции прибегают при сильном кровотечении.
2. Профилактика рецидива. Правильный менструальный цикл является залогом отсутствия метроррагии.
3. Восстановление. Потеря крови может вызвать последствия (железодефицитная анемия). Лечение назначают в зависимости от проблемы. Для лечения анемии рекомендую железосодержащие препараты и витаминные комплексы.

При обильных выделениях со сгустками и признаках постгеморрагической анемии женщину нужно госпитализировать.

Гормональный гемостаз дает хорошие результаты при лечении метроррагии. Метод рекомендуют пациенткам в возрасте от 18 до 30 лет. Обязательные условия: умеренная интенсивность, отсутствие признаков постгеморрагической анемии, отсутствие других причин патологии.

Для лечения метроррагии применяют КОК (комбинированные оральные контрацептивы) с эстрогеном. Это фемоден, марвелон, ригевидон. В первый день нужно принять 4 таблетки, после дозу снижают до 1-2 таблеток на три дня. Если выделения прекращаются, курс лечения все равно занимает 21 день.

После гормонального гемостаза менструация может усилиться. Для ослабления используют утеротонические препараты и медикаменты по симптомам. Прием КОК продолжают во избежание рецидива.

Наблюдение в стационаре показано женщинам с метроррагией старше 30 лет. Для исследования полости матки используют гистероскоп (тубус с камерой и фонариком на конце). С его помощью проводят раздельное выскабливание эндометрия, ведь диагностическая гистероскопия позволяет врачу видеть матку. Гистероскоп позволяет бережно удалить весь пораженный эндометрий и заметить сопутствующие патологии.

В качестве дополнительной терапии используют ингибиторы фибринолиза, ангиопротективные препараты, НПВС. Это может быть диклофенак, этамзилат, транексамовая кислота, напроксен. Их назначают по симптомам.

После выскабливания проводят гистологический анализ и по его результатам назначают терапию гормонами. Лечение гормонами гиперпластических процессов эндометрия заключается к антигонадотропном воздействии препаратов. Врач выбирает препараты для каждой пациентки индивидуально, учитывая результаты гистологического анализа, возраст женщины, сопутствующие патологии, противопоказания.

Пациентки до 35 лет должны полгода принимать монофазные контрацептивы (0,03 мл эстрогена). Женщинам после 35 лет выписывают более сильные препараты антигонадотропного типа (бусерелин, гестринон, трипторелин, даназол, гозерелин).

Лучшей профилактикой метроррагии у женщин старше 35 лет являет внутриматочная гормональная релизинговая система мирена (с учетом отказа от беременности). Ее помещают в матку, где из специального резервуара будет выделяться левоноргестрел и скапливаться в эндометрии, но в минимуме содержаться в крови.

Удаление матки (гистэроктомия) при метроррагии в репродуктивном возрасте рекомендуют редко. Показанием к гистэрокломии будет сочетание маточных кровотечений с эндометриозом или миомой. Также операция по удалению матки предпочтительна, если у пациентки есть противопоказания к гормональному лечению.

После гормонального гемостаза рекомендуется начать профилактику рецидива. Те женщины, которые не планируют беременность, получают мирену внутриматочно (гормональная рилизинговая система защитит эндометрий до рецидива на 5 лет).

Причины возникновения и формы

Существует 2 формы болезни: первичная, проявляющаяся при первых месячных, и вторичная, развивающаяся после нескольких месяцев или лет нормальных менструаций. К числу факторов, способствующих развитию обоих типов патологии, относят:

1. нестабильность гормонального фона (например, у девочек в пубертатном периоде);
2. неблагоприятная наследственность;
3. нарушения функций яичников, миома матки и другие болезни репродуктивной системы;
4. длительный приём антикоагулянтов;
5. заболевания, сопровождающиеся нарушением свёртываемости крови;
6. установка спирали или иных внутриматочных противозачаточных средств;
7. эндокринные сбои;
8. болезни печени, сердца, почек, органов малого таза;
9. длительное пребывание в стрессовых ситуациях;
10. переутомление;
11. резкая смена климата;
12. занятия силовыми видами спорта;
13. неправильное питание.

Симптомы заболевания

Основной симптом заболевания — обильные менструальные выделения c крупными кровяными сгустками. У женщин, страдающих от этой патологии, кровопотери во время месячных превышают 90 мл (при норме в 45−50 мл). Помимо этого, признаками болезни считаются:

1. метроменоррагия — повышенная продолжительность менструаций;
2. ухудшение общего самочувствия;
3. головокружения;
4. обморочные состояния;
5. кровотечения из носа;
6. кровоподтёки, появившиеся на теле без видимых причин.

В большинстве случаев для постановки диагноза «меноррагия» врачу достаточно выслушать жалобы пациентки, изучить её анамнез и убедиться в том, что у неё есть признаки выраженной кровопотери. Если у гинеколога появляются сомнения, то он может предложить женщине пройти дополнительные исследования:

Меры профилактики

Существует целый комплекс мер, позволяющих снизить вероятность возникновения патологии. Так, врачи рекомендуют женщинам, находящимся в группе риска:

1. своевременно лечить воспалительные заболевания тазовых органов;
2. отказаться от занятий силовыми видами спорта;
3. исключить выраженные психоэмоциональные нагрузки;
4. соблюдать требования гигиены;
5. вести здоровый образ жизни;
6. отказаться от поездок в страны со слишком холодным или жарким климатом;
7. бросить курить;
8. свести к минимуму употребление спиртного.

Важную роль в профилактике болезни играют регулярные осмотры у гинеколога.

Патологию лечат как консервативным, так и хирургическим путём. Тактику терапии выбирает врач. При этом он учитывает причины заболевания, выраженность его симптоматики и общее состояние заболевшей женщины.

Щадящая терапия при меноррагии основывается на длительном приёме оральных контрацептивов. Гормоны, входящие в состав этих препаратов, способны снизить кровопотери во время менструаций на 40%. Женщинам, страдающим от гиперменореи, также назначают:

В тех случаях, когда консервативная терапия не даёт ожидаемых результатов, больных направляют на операцию. Кроме этого, показаниями к хирургическому вмешательству могут становиться:

1. серьёзные нарушения в работе репродуктивной системы;
2. травмирование половых органов;
3. частые рецидивы болезни;
4. выраженная анемия.

Существует несколько методов хирургического лечения патологии. Однако чаще всего врачи проводят выскабливание матки или гистерэктомию (ампутацию этого органа без придатков).

Женщинам, столкнувшимся с проблемой меноррагии, рекомендуют отказаться от самолечения. Неконтролируемый приём медикаментов и оральных контрацептивов не только не способствует выздоровлению, но и становится причиной развития осложнений. При полноценном и правильном лечении под контролем врача прогноз заболевания благоприятный.

Гипоменорея. Поли- и олигоменорея

Термин «гипоменорея» означает скудные менструации. Причиной гипоменореи может быть гипогонадотропный гипогонадизм при нервной анорексии. Атрофия эндометрия может быть следствием синдрома Ашермана, внутриматочных адгезий и синехий вследствие врожденных аномалий или внутриматочной травмы. У пациенток, принимающих оральные контрацептивы или прогестины, имеет место ятрогенная атрофия эндометрия и менструации становятся менее сильными. Выходные обструкции при цервикальном стенозе и врожденных аномалиях также могут быть причинами гипоменорея.

Полименорея — это частые менструации, интервал между которыми — менее 21 дня. Причиной полименореи в большинстве случаев является ановуляция.

Олигоменорея — это редкие менструации, интервал между которыми превышает 45 дней. Причины олигоменореи обычно — те же самые состояния, что вызывают аменорею — дизрупция гипофизарно-гонадной оси вследствие аномалий гипоталамуса, гипофиза или яичников или системные заболевания. Наиболее частыми причинами олигоменореи, кроме беременности, является синдром поликистозных яичников и хроническая ановуляция.

Обследование больных с аномальными маточными кровотечениями включает внимательное сбора анамнеза, данных объективных методов исследования, а также выполнение диагностических тестов для определения этиологии кровотечения.

Анамнез включает:

• данные по времени кровотечения,
• данные по количеству теряемой крови (количество прокладок в течение дня),
• менструальный анамнез (возраст менархе, особенности менструального цикла, ассоциированные симптомы),
• особенности менструальной функции и гинекологической патологии у ближайших родственников,
• анамнез относительно других кровотечений из любых мест,
• увеличение массы тела,
• потеря волос,
• наличие галактореи, запоров, отеков,
• применение методов контрацепции.

При объективном исследовании оценивают развитие молочных желез и лобкового оволосения, рост, массу тела, признаки гирсутизма; исключают вагинальные, цервикальные и ректальные причины кровотечения. При бимануальном исследовании и ультразвуке органов малого таза исключают возможность опухолей и заболеваний матки и яичников (миома матки, аденомиоз, гиперплазия, полип, рак эндометрия, кисты и опухоли яичников).

Цитологический анализ эпителия шейки матки осуществляют для исключения диагноза рака шейки матки. Биопсия эндометрия выполняется с целью скрининга гиперплазии и рака эндометрия (иногда полипа с мочой или субмукозной миомы). Соногистерография, гистероскопия и, реже, гистеросальпингография могут помочь оценить характер внутриматочной патологии.

Лабораторное исследование. С целью исключения возможной беременности выполняют тест на беременность с мочой или исследуют уровень р-ХГЧ в сыворотке крови. Оценивают общий анализ крови (наличие анемии), коагулограмму, уровень ТТГ, пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона, ДГЭАС (при подозрении на СПКЯ).

Окончательное подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании материала эндрометрия и эндоцервикса, полученного при фракционном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки.

Лечение. Лечение аномальных маточных кровотечений зависит от их причины. Фракционное диагностическое выскабливание полости матки имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Гистероскопия используется для диагностики внутриматочной патологии, прицельной биопсии. При оперативной гистероскопии (гистерорезектоскопии) выполняют удаление полипов эндометрия, резекцию и аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии эндометрия, электрорезекцию небольших субмукозных миом матки. Большие миомы, аденомиоз нередко нуждаются в радикальном хирургическом лечении — гистерэктомии. Ановуляторные (дисфункциональные) маточные кровотечения обычно подвергаются лечению оральными контрацептивами.

Причины обильных месячных: исключаем серьёзную патологию

В подавляющем большинстве случаев, причины обильной менструации весьма серьёзны. Аномально длительное (свыше 7 суток) и чрезмерное (более 400 мл крови) истечение менструальной жидкости – это уже не плановое обновление полости матки, а полноценное маточное кровотечение. Требующее в ряде запущенных случаев немедленной кровоостанавливающей терапии, и гемотрансфузии (переливания донорской крови, а именно эритроцитарной массы, с целью срочного поднятия уровня гемоглобина). Нередко женщины переносят на ногах даже очень выраженную меноррагию, обильное кровотечение при месячных. Гемоглобин падает, вес теряется, организм слабеет, повышается риск случайного обморока.

Почему месячные обильные — причины гиперменореи

Наиболее частые причины обильных месячных – это наличие серьёзных гинекологических заболеваний:

• фибромиома, она же лейомиома матки (доброкачественная опухоль матки);
• полипоз шейки матки и/или маточной полости;
• эндометриоз;
• дисфункция яичников.

Присутствие в выделениях крупных сгустков крови, и тем более кусков плоти (внешне напоминают сырую куриную печень) позволяет визуально предположить наличие миомы, и является сигналом для незамедлительного визита к гинекологу, с прохождением дальнейшего обследования. Ведь нередко на такой стадии развития фибромиомы существует определённый риск её перерождения. Чтобы исключить вероятность онкопатологии, необходимо взятие образца выделенной ткани на гистологическое исследование, и онкомаркеры крови.

Выделяют и другие причины обильного кровотечения при менструации:

• наследственная предрасположенность к меноррагии;
• внематочная беременность;
• изменения гормонального фона (подростковый период, начало интимной жизни, использование гормональных контрацептивов, менопауза);
• использование средств внутриматочной контрацепции (спирали); нарушение свёртываемости крови (дефицит витамина К, гемофилия, тромбоцитопения);
• наличие системных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы);
• физическое и психоэмоциональное перенапряжение.

Квалифицированное консультирование и тщательный осмотр, предлагаемые гинекологами медцентра «ОН Клиник», помогут пациентке разобраться, отчего обильные месячные так некстати пришли в её жизнь. Только после постановки правильного диагноза встанет вопрос о выборе оптимальных методов лечения гиперменореи.

Причины патологии

Нарушение менструального цикла (нмц) может проявляться по-разному. Насторожить женщину должны любые отклонения от нормы. Если имеет место нмц по типу метроррагии, это всегда будет указывать на серьезные заболевания мочеполовой системы. Игнорировать подобные ситуации нельзя.

Менометроррагии (аномальные маточные кровотечения) всегда являются следствием происходящих в организме женщины нездоровых процессов. Частыми причинами нецикличных кровянистых выделений из матки являются такие:

• язвенный процесс в полости матки;
• эрозии шейки матки;
• повреждение сосудов;
• воспалительные гинекологические заболевания:
• психические нарушения, стресс, переутомление;
• доброкачественные и злокачественные новообразования органов малого таза;
• гормональный дисбаланс;
• длительное воздействие агрессивных факторов (вредное производство);
• внематочная беременность;
• выкидыш, аборт;
• нехватка необходимых витаминов, макро- и микроэлементов.

Иногда метроррагия вызвана применением некоторых лекарственных препаратов. Как правило, это гормональные или контрацептивные средства. Маточные кровотечения могут появляться при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) или гипертонии. Некоторые патологии крови, острые инфекционные заболевания могут вызывать метроррагию.

Дисфункциональная метроррагия обусловлена неправильной выработкой половых гормонов на фоне психоэмоциональной нестабильности. Под воздействием психических расстройств и стресса специальные центры, расположенные в головном мозге, перестают отлажено регулировать функцию половых желез. Дисбаланс гормонов вызывает кровотечения.

Следует заметить, что в подростковом периоде, молодом возрасте, а также в начале климакса чаще всего метроррагия, причины которой обусловлены психической нестабильностью, склонна к прогрессированию. Заболевание может протекать с частично сохраненным процессом овуляции (овуляторная метроррагия). Но когда овуляции не происходит, специалисты говорят об ановуляторной менометроррагии. Оба типа дисфункции могут становиться причиной женского бесплодия.

Маточные кровотечения в любом возрасте могут появляться при воспалительных заболеваниях. После наступления климакса метроррагия чаще всего является признаком доброкачественных или злокачественных новообразований.

Симптомы меноррагии

Выявить симптомы заболевания не составит труда для любой девушки. Период менструаций и так доставляет немало дискомфорта, а при обильных выделениях проблема ощущается еще более остро.

Обильные кровотечения можно заметить по:

• протеканию гигиенических средств на одежду или постельное белье;
• необходимости менять прокладку чаще, чем каждые 3-4 часа;
• симптомам, которые являются следствием большой кровопотери – бледность кожи, головокружение, упадок сил, обмороки;
• выделению сгустков крови;
• длительности кровотечения больше 7 дней.

В пубертатном периоде меноррагии возникают как результат перестройки организма. Менструальные выделения могут нормализоваться в течение нескольких лет. Однако состояние девушки в такие периоды резко ухудшается, поэтому симптом нельзя оставлять без внимания.