Ожоговый шок

Общебиологическое действие

Тепловое действие электрического тока
определяется физическим законом Джоуля.
Согласно этому закону количество
выделяемого тепла зависит от силы тока
и напряжения. На характер и глубину
возникающих повреждений влияют также
время контакта с проводником, площадь
контакта и сопротивление тканей.

Чем больше воды содержат ткани, тем
меньшим сопротивлением они обладают.
Наименьшее сопротивление у кровеносных
сосудов и мышц (около 1,5 кОм/см2).
Максимальным сопротивлением обладает
кожа

При этом важное значение имеет её
влажность: сухая кожа имеет сопротивление
до 1000-2000 кОм/см2, а влажная — лишь
200-500 кОм/см2

Максимальные изменения обнаруживают
в месте входа и выхода тока — так называемые
«знаки тока». При этом обычно выявляют
глубокие некрозы с поражением мышц и
костей: могут произойти отслоение мышц,
туннелизация и кровоизлияния, в костях
возможны растворение солей фосфора и
выраженные дистрофические изменения.

Действие электрического поля проявляется
в изменении концентрации ионов и
нарушении поляризации заряженных частиц
в организме. Возможно формирование
агрегатов из форменных элементов крови,
приводящее к тромбозу мелких сосудов,
нарушению кровообращения и развитию
вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока
необходимо учитывать путь прохождения
тока через тело — так называемая «петля
тока». Особенно опасны петли тока, когда
ток идёт от одной руки к другой или от
руки к ногам. При этом в зону высокого
напряжения попадают сердце и головной
мозг. Нарушение процессов поляризации
мембран и формирование потенциала
действия в проводящей системе сердца
вызывает изменение проводимости,
нарушение ритма сокращений вплоть до
фибрилляции желудочков, что приводит
к прекращению кровообращения и наступлению
клинической смерти.

Отмечают серьёзные изменения структуры
нервных клеток (тигролиз, утолщение и
набухание отростков). Повреждение
головного мозга и всей нервной системы
может приводить к тяжёлым расстройствам
её функций (спазму мышц гортани и
дыхательной мускулатуры, судорогам,
парезам и параличам, нарушению зрения).

Ожоговый шок

Ожоговый шок является распространенным вариантом травматического шока, возникающим в результате термического ожога.

Ожоговый шок имеет свои характерные черты (более острая эректильная фаза, резко выраженная плазмопотеря, гемоконцентрация).

Ожоговый шок подразделяют на первичный и вторичный:

• Первичный ожоговый шок возникает сразу же или вскоре после поражения, в ближайшие 1-2 часа. Ведущая роль в патогенезе первичного ожогового шока принадлежит нервно-рефлекторным механизмам.

• Вторичный шок возникает через некоторое время (24-48 часов) после получения травмы. Для вторичного шока основным патогенным фактором является токсемия.

Шок подразделяют на две фазы – эректильную и торпидную. При эректильной фазе ожогового шока отмечается преобладание процессов возбуждения, а в торпидной фазе – процессов торможения. Эректильная фаза в отдельных случаях, у различных лиц, при разной тяжести поражения может проявляться по-разному. Обычно в эректильной фазе у больного отмечается двигательное и речевое возбуждение. Больной бледен. У него отмечается понижение кожной температуры. Артериальное давление нормальное или даже повышено. Пульс может быть удовлетворительного наполнения, несколько напряжен, иногда замедлен, дыхание учащено.

В торпидной фазе отмечается заторможенность, ареактивность больного. В этой фазе ожогового шока больной пассивен, бледен, пульс плохого наполнения, учащен, плохо ощутим. Артериальное давление понижено, дыхание поверхностно.

Резкое болевое раздражение большого количества периферических рецепторов в области ожога приводит к перераздражению ЦНС, вызывая извращение рефлекторных сосудистых реакций, что сказывается и в наступлении повышенной проницаемости сосудов.

Плазмопотеря при ожоге в 16-17% может достигать 3,5 литров в сутки. Она усиливает нарушение кровообращения вследствие уменьшения массы циркулирующей крови. Обильная утечка плазмы через проницаемые капилляры ведет к сгущению крови. Параллельно количеству эритроцитов возрастает и процентное содержание гемоглобина крови.

О длительности плазмопотери можно судить по восстановлению объема циркулирующей крови. В эректильной фазе ожогового шока у больных артериальное давление бывает нормальным, а иногда даже повышенным. Иногда уже через несколько минут и часов наступает снижение артериального давления, причем систолическое давление снижается в большей мере, чем диастолическое. Соответственно этому пульсовое давление бывает пониженным. Венозное давление в ранних стадиях ожогового шока значительно повышается. В торпидной фазе при обширных поражениях венозное давление снижается до такой степени, что венепункция нередко удается с трудом.

Немалое значение в развитии ожогового шока имеет токсемический фактор.

Таким образом, отмечаются три главных патогенетических фактора в развитии ожогового шока при термическом ожоге: неврогенный (боль), плазмопотеря, токсический фактор. Другими функциональными показателями являются: объем циркулирующей массы крови, гемоконцентрация, тонус периферического кровообращения, диурез. На них и направляется противошоковая терапия: устранение боли, плазмопотери, токсемии, восстановление диуреза и поддержание основных вегетативных функций сердечно-сосудистых, дыхательных, восстановление поколебленного гемодинамического равновесия, повышения пониженного нервно-психического тонуса и др.

При тяжелых глубоких термических ожогах, захватывающих более 10-15-30% поверхности тела, шок неизбежен и обширность поражения является первым показателем необходимости профилактических мероприятий до его клинического проявления, так как после того как шок произошел, патогенные явления будут развиваться с головокружительной быстротой (по типу цепной реакции). Обратимость шокового состояния находится в строгой зависимости от ранних сроков терапевтического вмешательства, направленных на предупреждение и борьбу с шоком.

Процент и глубина поражения – один из первых показателей необходимости противошоковых мероприятий, а также показатели:

а) гемоконцентрации;

б) массы циркулирующей крови;

в) диуреза;

г) протеинемических показателей, тонуса периферического кровообращения и др.

Что такое гиповолемический шок?

Гиповолемия – резкое, практически моментальное снижение объема крови или жидкости в организме. Данное состояние провоцируется рядом причин и очень опасно для жизни. Нарушение возникает, когда пациент теряет больше 20% общего объема жидкости или крови в организме. В результате таких изменений сердце неспособно доставить органам и тканям с кровью достаточное количество крови и кислорода. Гиповолемический шок при потере крови всегда ведет к развитию полиорганной недостаточности, которая требует немедленной, квалифицированной медицинской помощи в реанимации.

Гиповолемический шок – патогенез

Механизм развития нарушения напрямую зависит от его типа. Согласно этому, в медицине выделяют следующие виды гиповолемического шока:

1. Геморрагический – является следствием острой потери крови (развивается при утрате 20-25% общего объема крови).
2. Ожоговый – развивается при утрате большого объема плазмы крови, которая выделяется через поверхность ожога.
3. Дегидратационный – развивается как результат быстрой утраты организмом воды и минеральных солей.
4. Травматический – возникает как результат острой кровопотери и уменьшения объема плазмы.

Патогенез развития гиповолемического шока описывается следующими последовательными стадиями:

1. Постепенное торможение среднего мозга, таламуса, что создает барьер для потока афферентных импульсов в кору мозга, понижая активность пульсации.
2. Снижение объема циркулирующей крови ведет к централизации общего кровотока, снижению сердечного выброса, что ухудшает кровоснабжение тканей.
3. Из-за развития шока снижается концентрация одних гормонов, биологических веществ (кортизол, катехоламины, инсулин, ренин), но активно накапливается гормон альдостерон. Он препятствует нормальному отделению мочи, из-за чего повышается интоксикация организма.
4. Все это приводит к ухудшению свойств крови, повышению ее вязкости, агглютинации форменных элементов, активации скрывающей системы, развитию полиорганной недостаточности.

Причины гиповолемического шока

Нарушение является сопутствующей патологией и не развивается самостоятельно. Как показывают врачебные наблюдения, гиповолемический шок наиболее часто осложняет течение таких состояний, как:

• острая кровопотеря;
• ожоги;
• сильное обезвоживание организма в результате неукротимой рвоты, сильной диареи;
• гестоз при беременности;
• нарушения работы эндокринной системы.

При всех этих состояниях наблюдается уменьшение объема крови или ее плазмы. В отдельных случаях выведение воды и полезных минералов также способно вызвать гиповолемический шок. Такое чаще наблюдается при кишечных инфекциях, когда из-за сильного поноса организм теряет много свободной жидкости.

Нервная и эндокринная системы при ожоговой болезни

Патологические импульсации при ожогах вызывают не только функциональные, но и морфологические изменения во всех отделах центральной и вегетативной нервной системы. Степень их выраженности зависит от тяжести поражения.

У обожженных наблюдаются и нарушения общей вегетативной иннервации – похолодание и цианоз, расстройства потоотделения (ангидроз, гипергидроз), трофические нарушения кожных покровов. Наступает мобилизация адаптационных механизмов, одним из которых являются сдвиги в функциональном состоянии эндокринной системы, изменения, возникающие вторично. Первичными являются изменения функции ЦНС. Реакция на ожоговую травму отмечается со стороны эндокринной системы – гипофиза, надпочечника и щитовидной железы.

В начале ожоговой травмы, а именно термического ожога, отмечается значительное усиление функциональной активности надпочечников. Повышение продукции 11-оксикортикостероидов (гидрокортизон и кортикостерон). Увеличивается экскреция кортикоидов и их метаболитов. Усиливается продукция адреналина. Быстро развивается эозинопения, лимфопения. Повышенная активность надпочечников наблюдается в течение первых 3-4 дней заболевания. В это время отмечается резкое снижение количества натрия и значительное повышение содержания калия в суточной моче. Это проявление вторичного гиперальдостеронизма.

I степень. Легкий ожоговый шок.

Возникает
при площади глубокого ожога от 10% до 20
% тела.

Можно
использовать индекс
Франка
(1960г.): прогностический
показатель
тяжести ожога, основанный на оценке
глубины и площади поражения, выражающийся
в условных единицах. При этом каждый
% поверхностного ожога = 1 единице
поверхности тела, а глубокого – 3
единицам.
Сумма
показателей
глубокого и поверхностного ожогов
составляютиндекс
Франка,
который при
легком шоке
составляет от
30 до 70 ед..

Прогностическое
значение имеетиндекс
тяжести поражения (ИТП),
который определяется как
индекс Франка,
но при этом если получают показатели
до
30 – исход благоприятный,
если 31-60
– относительно благоприятный,
61-90 сомнительный, >91 –неблагоприятный.

Наиболее
простым прогностическим приемом является
правило
сотни:
суммируют возраст больного и общую
плоскость ожога в %,
если получается цифра 60- прогноз
благоприятный, 61-80 – относительно
благоприятный, 81-100 сомнительный, 101 и>
— неблагоприятный.

При
легком ожоговом шоке (индекс
Франка 30-70).
Кожные покровы бледные, иногда отмечаться
озноб, жажда. Тошнота и рвота бывают
редко. Сознание ясное, порой кратковременное
возбуждение. PS
120уд. в мин. АД= N.
При нормальном количестве суточной
мочи отмечается кратковременные
промежутки снижения почасового диуреза(
менее 30мл). Гемоконцентрация выражена
умеренно ( содержание Hb176±0,3г/л,
гематокрит 0,56±0,01). Количество лейкоцитов
достигнет наибольшей величины к концу
первых суток после ожога и =198х109
/л±0,8х109
/л.
Уровень общего белка сыворотки снижается
до 56,7±0,1 г/л. Имеется компенсированный
метаболический ацидоз – незначительный
дефицит буферных оснований (ВЕ 5,2+1,0
ммоль/л) при NpH
(7,35+0,01). Электролитный баланс не нарушен.
Прогноз для жизни благоприятный. При
лечении выходят из ожогового шока через
24-36 часов.

II
степень. Тяжелый ожоговый шок
развивается при площади глубокого
поражения кожи 21-41% поверхности тела
(индекс Франка 71-130). В первые часы –
психомоторное возбуждение,
сменяющееся заторможенностью,
частая тошнота
и рвота.
Кожа и слизистые бледные,
сухие.
Нередко акроцианоз,
значительная тахикардия
(Ps
113уд/мин). АД лабильно: систолическое
116 мм.рт.ст.. Суточный
диурез снижается до 600 мл.
периодическое снижение почасового
диуреза. Относительная плотность мочи
несколько повышена. Развивается азотемия
(остаточный
азот 42,7±1,43ммоль/л), повышается
гемоконцентрация (содержание Hb
187±0,4 г/л, гематокрит 0,59 ± 0,01). Количество
лейкоцитов 21,9х109
/л± 0,2х109
/л. Развивается
гипопротеинемия
(общий белок сыворотки крови 52+1,2 г/л).
Некомпенсированный метаболический
ацидоз
(pH
7,32+0,02) , дефецит буферных оснований (ВЕ
7,1+1,1ммоль/л). Продолжительность тяжелого
шока 48-72 часа. Прогноз относительно
благоприятный.

III
степень. Крайне тяжелый ожоговый шок
– при глубоких ожогах >40% площади тела
(Индекс
Франка >130),
и характеризуется тяжелыми
нарушениями.
Кратковременное возбуждение
сменяется заторможенностью, апатией.
Сознание сохранено, может быть спутанным.
Кожные
покровы бледные, синюшные, часто с
землистым оттенком, холодные на ощупь.
Выраженыозноб,
сильная жажда.
Тошнота, рвота
в виде «кофейной гущи».
К концу первых суток нарастают признаки
пареза
ЖКТ.
Выражена тахикардия
(Ps
128±3 уд/мин). Систолическое АД
снижено 90±3 мм.рт.ст.
На ЭКГ – нарушение
коронарного кровообращения
и гипертензии малого круга. Развивается
олиго-
и анурия (суточный диурез не >400мл),
гемоглобинурия (моча
темно-бурая, почти черная с большим
осадком и запахом гари),
азотемия (остаточный азот к исходу 1-ых
суток 53,5+ 2,86ммоль/л). Значительнаягемоконцентрация
(Hb
190+6г/л), лейкоцитоз (24,8х109
/л). Содержание общего белка сыворотки
крови снижен до 50+1,6г/л. Нарушен
кислотно-щелочной баланс, проявляющийся
метаболическим
ацидозом
(рН 7,1 +0,03) и значительным дефицитом
буферных оснований (ВЕ 14,3+2,3 ммоль/л).
Умеренная гиперкалиемия. Прогноз –
неблагоприятный. Продолжительность 48
часов.

Первая помощь

До приезда неотложной помощи необходимо выполнить следующие действия:

• прекратить воздействие термического агента на кожу пострадавшего;
• разрезать и удалить одежду с пострадавших участков тела;
• открыть окна и двери для обеспечения максимального притока свежего воздуха;
• для уменьшения дегидратации следует давать травмированному человеку соленый раствор, минеральную воду, горячий чай;
• оказать меры для согревания человека – накрыть пледом, одеялом.

Это важно! Врачебная помощь должна быть оказана в самые кратчайшие сроки. 

Непременным условием является внутривенное введение антигистаминных и обезболивающих препаратов, для предотвращения избыточного загущения крови вводится гепарин. Одновременно применяются средства для поддержания работы сердца и легких. Уменьшение интоксикации и восполнение объема плазмы достигается вливаниями гемодеза.

Лечение ожогового шока до госпитализации направлено, в первую очередь, на минимизирование болевого синдрома и восстановление объема циркуляции крови. 

В специализированном или реанимационном отделении пострадавшему проводят инфузионные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. 

Для обезболивания применяются наркотические препараты в сочетании с нейролептиками и адреномиметиками.

Обратите внимание! Как только придет в норму давление пациента и нормализуется диурез (объем мочи будет регулярным каждый час в размере 50 мл), можно считать, что шок ликвидирован. 

Классификация ожогового шока

Развитие ожогового шока зависит от того, как быстро была оказана помощь пострадавшему, поэтому очень важно выполнить следующие действия:

• До приезда врачей освободить потерпевшего от поражающего фактора, избавить от одежды, поврежденный участок дермы, разрезав ее ножницами.
• При целостных кожных покровах охладить поверхность холодной водой в течение 20 минут.
• Для предупреждения обезвоживания потерпевшего следует напоить теплой водой. Подойдет сладкий чай, минеральная щелочная вода, а также можно использовать содовый раствор.
• Пострадавшего, с ожоговым шоком при ознобе, накрыть теплой одеждой или одеялом.
• Дать успокаивающие средства.
• Для обезболивания ввести внутримышечно «Анальгин» или «Парацетамол». При использовании лекарственных средств в таблетках их лучше измельчить для ускорения всасывания.
• Наложить на ожоговую поверхность стерильные салфетки, смоченные перекисью водорода, хлоргексидином или фурацилином.
• При получении химического ожога необходимо хорошо обмыть поврежденную поверхность кожи водой. Это поможет уменьшить глубину раны.

Для определения площади поражения прикладывают ладошку, считая, что ее площадь составляет 1% пораженного участка. При необходимости делают искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Закончив оказывать первую помощь, больного транспортируют в больницу для последующего лечения.

Лечение шокового состояния проводится в стационарных условиях под наблюдением врача.

Подбирается курс терапии, способствующий восстановлению нарушенного объема циркулирующей крови в сосудах и приведению в норму всех процессов обмена. Он включает следующие мероприятия:

• Снятие синдрома боли – она сопровождает пациента, пока не восстановятся поврежденные участки кожи. Сильные болезненные ощущения мешают человеку спать, спокойно отдыхать и восстанавливаться. Для уменьшения страданий назначают внутривенно анальгетики и антигистаминные препараты.
• Приведение в норму процессов обмена – недостаток калия и натрия восполняется введением растворов солей и минералов, содержащих эти элементы, посредством капельницы.
• При лечении ожогового шока психосоматические реакции снимают успокоительными препаратами со снотворным эффектом, способствующими расслаблению нервной системы.
• Снижение интоксикации – происходит за счет обильного питья и солевых растворов, которые вводятся внутривенно с помощью капельниц.
• Контроль за работой жизненно важных органов – для поддержания легких, почек, головного мозга и сердца используют соответствующие лекарственные препараты. Жизнедеятельность больного, находящегося в бессознательном состоянии, поддерживается специальной аппаратурой жизнеобеспечения.
• Восстановление тонуса сосудов – проводят кортикостероидными препаратами, используя «Гидрокортизон» и «Преднизолон».
• Частая обработка ран и перевязки ускоряют регенерацию покровов кожи.

Выздоровление пострадавшего после терапии ожогового шока определяют по следующим признакам:

• нормализация температуры тела;
• восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
• налаживание движения крови по сосудам;
• нормальное выделение суточного объема мочи.

Таблицы определения плошали ожога у детей

У детей с рождения до 15 лет для определения площади ожога используют данные таблиц:

Таблица «Вычисление площади ожога у детей»:

Таблица «Площадь ожога у детей с рождения до 15 лет в зависимости от возраста, в процентном соотношении»:

Определение глубины повреждения представляет некоторые трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7—14 дню.

Лечение гиповолемического шока

Предварительно установив причину, отличив гиповолемический шок от бактериальной кишечной инфекции с осложнениями, принимаются за активное лечение нарушения. Главной целью начального этапа терапии является устранение тканевой гипоксии, восстановление нормальной циркуляции крови. Это необходимо для нормализации жизнедеятельности миокарда, головного мозга, легких, которые выступают первыми мишенями при гиповолемии. Вместе с остановкой кровотечения, если оно имеется, проводится катетеризация центральных вен для экстренного введения кровозамещающих растворов.

Гиповолемический шок – неотложная помощь

Первая помощь может полноценно оказываться только в условиях отделения реанимации. Если гиповолемический шок развился в результате сильной кровопотери, травмы при автомобильной аварии, ранении, помочь пациенту до приезда медиков можно и на месте. Выполнив несколько простых действий, можно замедлить гиповолемический шок.

Неотложная помощь, алгоритм ее оказания следующий:

1. Пострадавшего укладывают на спину, голову поворачивают набок (если отсутствует повреждение шейного отдела).
2. Ноги приподнимают на 30 градусов с целью разгрузки миокарда.
3. Для уменьшения скорости теплоотдачи, предупреждения переохлаждения пациента рекомендуют укрыть для предупреждения охлаждения.
4. Если пациент в сознании, для возмещения жидкости можно дать ему попить, сколько он сможет.

Терапия гиповолемического шока

В условиях стационара пациенту внутривенно вводят кровозаменители. Инфузионная терапия при гиповолемическом шоке составляет основу лечения, помогает быстро улучшить состояние пациента, восстановить работу внутренних органов. С этой целью применяются следующие препараты при гиповолемическом шоке:

1. Кристаллоидные растворы – физраствор, декстроза разной концентрации (5, 10%). Цель – повысить систолическое давление до 70 мм рт. ст.
2. Плазмозаменители – вводят при отсутствии эффекта от первых растворов: Декстран, Желатин вводятся в объеме 800-1000 мл. При отсутствии эффекта переходят к следующему этапу.
3. Гидрокортизон в дозировке 10-15 мг/кг.
4. При отсутствии эффекта от кортикостероидов используют симпатомиметики – Фенилэфрин, Допамин, Норэпинефрин.

Действия неотложного характера

Ожоговый шок требует предоставления неотложной помощи очевидцев с последующей транспортировкой пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение, где будет проведено лечение ожогов.

Рассмотрим алгоритм оказания первой помощи для профилактики или остановки шокового состояния.

1 правило при травмах, где присутствуют ожоги – немедленный вызов скорой помощи!

Если на человеке горит одежда, пламя на ней сбивают плотной тканью (одеялом, тяжелым пледом) или обливают холодной водой. Когда пострадавший в панике начинает метаться или бежать, остановите его любым способом: во время движения пламя разгорается еще больше.

Обеспечьте больному полный покой, сняв оставшуюся одежду или ее части.

Особенно аккуратно нужно действовать, устраняя остатки ткани от одежды непосредственно с обожженного участка тела. Стараясь не касаться обугленной кожи, аккуратно разрежьте остатки ткани так, чтобы полностью оголить рану.

Охлаждать ее можно не более 15 минут. В качестве «охлаждающего» материала используют снег или лед. Можно воспользоваться обмыванием холодной водой. Вовремя предпринятое охлаждение позволяет быстро снизить температурные показатели кожи, не давая ожогу продолжать распространение в глубь тканей.

Согрейте больного, обеспечив его обильным питьем.

Начавшийся озноб в совокупности с болью принесет пострадавшему сильные страдания. Чтобы их облегчить, человека нужно обложить теплыми вещами. Если отсутствуют рвотные позывы, давайте ему пить как можно больше жидкости. Идеальным вариантом в этом случае станет теплый и сладкий чай. Можно использовать минеральную воду без газов или содовый (солевой) раствор.

Обезболивание – важный этап помощи пострадавшему при ожоговом шоке. Именно сильная боль становится причиной необратимых последствий после ожога. Подойдут любые анальгетические средства в доступной для вас форме: таблетки или инъекции. Если у вас таблетированная форма лекарства, то его нужно тщательно измельчить и положить больному под язык. Так вы можете быть уверенными, что пострадавший не подавится таблеткой, а действие от нее наступит значительно быстрее. Если у вас есть инъекции, то вводить их нужно внутримышечно или внутривенно.

На пораженную поверхность кожи накладывают стерильные повязки или бинты.

Если в аптечке оказался антисептический раствор, им нужно смочить бинты перед перевязкой. Повязку можно не накладывать в том случае, если поражено лицо, а ожог не превышает 1 степень. Если ожог на руках, обязательно снимите с них все украшения: стремительно усиливающийся отек вместе с кольцами нарушит и так плохое кровообращение.

При химических ожогах «скорая» первая помощь заключается в длительном (не менее 1 часа) обмывании раны прохладной чистой водой. Этот пункт неотложных действий не используют при поражении кожи негашеной известью и органическими соединениями алюминия. В этом случае контакт с водой запрещен.

Вовремя использованные средства от ожогов, тепловые и обезболивающие процедуры позволят избежать ожогового шока или ограничиться его легкими формами.

Медицинская помощь

Медики продолжают борьбу за прекращение ожогового шока. Их действия направлены на ликвидацию таких проявлений патологии:

• Боли (введение наркотических анальгетиков, например, раствора морфия);
• Токсического воздействия;
• Стресса.

Признаками ликвидации шока являются такие показатели:

• Нормализация дыхательной функции и показателей артериального давления;
• Восстановление водного и электролитного баланса;
• Полноценное функционирование метаболизма.

Через 3-5 суток после лечения используется хирургия: мертвые ткани иссекаются.

источник