Порфирия

Кожная порфирия

Симптоматика патологии этого типа наиболее известна — многие считают, что только так и проявляется порфирия: «вампиры»-пациенты обладают повышенной чувствительностью к солнечному свету и оказываются не в состоянии выйти на улицу в погожий день, так как их кожа мгновенно покрывается сыпью. В давние времена больных считали воплощением «нечистой силы» — вурдалаками — и применяли всевозможные методы «очищения» их душ, вплоть до жестоких пыток и публичной казни. Сегодня этот недуг встречается достаточно редко, но тем не менее необходимо владеть информацией о нем. Приступы нередко длятся по несколько дней, однако не затрагивают нервную систему. Иногда первые признаки патологии проявляются в детстве и даже в младенческом возрасте.

В результате воздействия солнечного света на кожу пациентов с диагнозом «порфирия» симптомы возникают сразу же и включают нижеперечисленные нарушения:

• обжигающая боль, вызванная солнечным (в некоторых случаях также и искусственным) светом;
• внезапное болезненное покраснение кожи (эритема) или отекание;
• волдыри, остающиеся на коже неделями;
• зуд;
• утончение кожных покровов;
• рубцы или изменения цвета кожи вследствие заживления волдырей;
• усиленный рост волос;
• красный или коричневый цвет мочи.

Симптоматика эритропоэтической уропорфирии

Как проявляется вампиризм? Болезнь является довольно редкой и передается аутосомно, по рецессивному типу. Может наблюдаться в одном поколении у нескольких детей, а также родителей, которые считаются гетерозиготными носителями патологии. Клинических проявлений у заболевания нет. Недуг может проявиться в младенчестве. Каковы стадии вампиризма?

На первом этапе у новорожденных детей отмечается выделение мочи ярко-красного цвета, наличие фотосенсибилизации. При этом процессе освобождающийся от эритроцитов уропорфириноген подвергается окислению и передается в уропорфин, откладываясь на коже.

Через какое-то время после появления на свет ребенок покрывается пузырьками, которые трансформируются в язвы. На фоне приема антибиотиков язвы превращаются в рубцы. При этом появляются области склерозированой кожи на лице и других участках тела.

На последней стадии у ребенка появляется контрактура суставов и потеря зрения, отмечается отсутствие роста волос и ногтей.

Как проявляется порфирия? Симптомы ее разнообразны:

• селезенка больных увеличивается в размере;
• проявляется гемолитическая анемия с гемолизом внутри клеток;
• повышается уровень свободного билирубина сыворотки крови и показатель ретикулоцитов;
• становится расширенным эритронормобластический росток костного мозга;
• продолжительность жизни эритроцитов резко сокращается;
• повышается уровень уропорфина и копрпорфина.

Заболевание зачастую заканчивается летальным исходом в раннем детском возрасте.

Симптомы и признаки острой порфирии

Для острых порфирий характерны симптомы и признаки поражения нервной системы, боли в животе или то и другое вместе (нейровисцеральные проявления). Большинство носителей дефектного гена за всю жизнь испытывают всего несколько приступов или вообще не испытывают их. У других симптомы рецидивируют. У женщин приступы часто приурочены к фазам менструального цикла.

Приступ острой порфирии

Острому приступу, как правило, предшествуют запор, утомляемость, раздражительность и бессонница. Наиболее частые симптомы — боль в животе и рвота. Боль бывает мучительной и не соответствует напряжению мышц брюшной стенки. Она связана с токсическим поражением висцеральных нервов или ишемией органов вследствие местной вазоконстрикции. Поскольку нет воспаления, живот остается мягким; признаки раздражения брюшины отсутствуют. Температура и число лейкоцитов нормальны или лишь слегка повышены. Паралитическая кишечная непроходимость может сопровождаться вздутием живота. Моча во время приступа приобретает красный или красно-коричневый цвет и содержит ПБГ.

Поражаться могут все отделы периферической и центральной нервной системы. Для тяжелых и длительных приступов характерна моторная нейропатия. Вначале обычно поражаются мотонейроны конечностей (приводя к слабости рук и ног), но в процесс могут вовлекаться любые мотонейроны и черепные нервы; возможно развитие тетраплегии. Бульварные поражения приводят к дыхательной недостаточности.

Повреждения ЦНС могут проявляться судорогами или психическими отклонениями (апатией, депрессией, возбуждением и даже явным психозом с галлюцинациями). Судороги, психотическое поведение и галлюцинации могут быть связаны и с гипонатриемией или гипомагниемией, которые сопровождаются сердечными аритмиями.

Тревожное состояние и тахикардия обычно обусловлены избытком катехоламинов; в редких случаях катехоламиновые аритмии являются причиной внезапной смерти. Лабильная гипертензия с транзиторными подъемами АД, если ее не лечить, вызывает изменения сосудов, ведущие к необратимой гипертонии. В основе почечной недостаточности при острой порфирии лежат многие факторы; главным среди них является, вероятно, гипертензия, переходящая в хроническую артериальную гипертонию.

Подострые или субхронические симптомы

У некоторых больных симптомы сохраняются более длительное время, но выражены слабее (например, запоры, утомляемость, головные боли, боли в пояснице или бедрах, парестезии, тахикардия, одышка, бессонница, психические сдвиги, судороги).

Кожные симптомы при ВП и НКП

Даже в отсутствие нейровисцеральных симптомов кожа становится легко ранимой и на открытых местах тела появляются буллезные высыпания. Больные часто не знают, что им нельзя находиться на солнце. Кожные симптомы при острой порфирии не отличаются от таковых при поздней кожной порфирии.

Поздние проявления

Нарушения моторики во время острых приступов могут стать причиной постоянной слабости и между приступами. Во второй половине жизни у больных с ОПП и, возможно, с ВП и НКП, особенно после перенесенных приступов, возрастает частота печеночно-клеточного рака, гипертонической болезни и почечной недостаточности.

Лечение Острой перемежающейся порфирии:

Прежде всего следует исключить из употребления все препараты, приводящие к обострению болезни. Не следует назначать больным анальгин, транквилизаторы. При сильных болях показаны наркотические средства, аминазин. При резкой тахикардии, значительном повышении артериального давления целесообразно применять индерал или обзидан, при выраженных запорах — прозерин.

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.

Разновидности

В зависимости от первичной локализации, это заболевание может возникнуть от:

• нарушения синтеза порфиринов в костном мозге – преобладают внешние признаки;
• расстройства синтеза в печени – на первое место выходят такие симптомы, как психоз, колики и болезненность в животе. Нарушений целостности кожного покрова не наблюдаются;
• смешанное расстройство.

Любые проявления порфирии зависят от формы болезни. Эритропоэтическая порфирия возникает в костном мозге человека. Является врождённым заболеванием и развивается в раннем возрасте зачастую на первом году жизни, в несколько раз чаще проявляется у детей старше трёх лет. Половая принадлежность не имеет значения. Симптомы выражаются спонтанно, первый из них – приобретение мочой красного оттенка. При попадании на кожный покров солнечных лучей формируются небольшие пузырьки, но во время вторичного инфицирования они принимают вид гнойных язв. У детей зачастую отсутствуют волосы и ногти, в половине случаев они полностью слепы. Такое состояние, даже после лечения может привести к инвалидизации и смерти больного.

Эритропоэтическая протопорфирия также является врождённой формой болезни, но характеризуется более лёгким течением, нежели предыдущая стадия. Эритропоэтическая копропорфирия – очень редкое расстройство, по проявлениям несколько схоже с предыдущим типом нарушения.

Острая перемежающаяся порфирия является видом печёночной болезни и довольно часто приводит к смерти человека, по причине тяжёлого проявления неврологических признаков. Главным симптомом является возникновение острой и нестерпимой боли в области живота. Кроме этого, наблюдается психоз, возрастание кровяного давления, параличи и коматозное состояние. Зачастую пациенты умирают от параличей или комы.

Ухудшение состояния человека во время болезни наблюдается в период вынашивания ребёнка или от приёма медикаментов. Зачастую у близких родственников таких людей диагностируется латентная форма этого типа расстройства. Наследственная копропорфирия обычно протекает латентно, но по клиническим признакам аналогична описанной выше форме.

Вариегатная порфирия передаётся по наследству, характеризуется сильными болями в животе, проявлением неврологическим симптомов, а в некоторых случаях наблюдается почечная недостаточность. Приступ может возникнуть из-за применения лекарственных препаратов и в период вынашивания ребёнка.

Поздняя кожная порфирия наблюдается у людей, постоянно имеющих контакт с химическими ядами, злоупотребляющих спиртными напитками, а также перенёсших гепатит. В медицине существует немало споров о том, является ли эта форма врождённой или приобретённой. Характеризуется проявлением нарушений со стороны кожного покрова, т. е. высокой восприимчивостью к солнечным лучам. Нередко наблюдаются расстройства функционирования печени. Заболевание присуще в основном мужчинам старше сорока лет.

В свою очередь, поздняя кожная порфирия бывает:

• доброкачественной – пузыри возникают только в летнее время, и характеризуется лёгким течением;
• дистрофической – новообразования на коже сохраняются до осени, пузыри поражают более глубокие слои кожи, на месте язв появляются рубцы.

Диагностические мероприятия

При появлении первых симптомов заболеваний пациент должен записаться на прием к доктору, который проведет его осмотр и сбор анамнеза. Это позволит специалисту поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения рекомендовано проведение дополнительных обследований.

Для того чтобы определить болезнь оцениваются характерные лабораторные данные изменения кожных покровов. У пациентов проводится систематическое измерение артериального давления. Также рекомендуется определение анемии, полиневритов, гемолитической анемии. Для того чтобы определить повышенный уровень копропорфирина и уропорфирина, рекомендовано сдать анализ мочи. Также для определения этих показателей пациентам делается назначение анализа крови и кала.

Если заболевание протекает в острой форме рекомендовано проведение дифференциальной диагностики. В период ее проведения исключается свинцовое отравление, при котором отмечается болезненность в животе и полиневрит. Отличительной особенностью этого заболевания от порфирии является возникновение гипохромной анемии, при которой отмечается базофильная пунктация эритроцитов и увеличение количества железа в крови. При проведении качественной пробы на порфобилиноген отмечают отрицательный результат.

Диагностика порфирии должна быть комплексной, что позволит доктору определить тип заболевания и разработать действенную терапевтическую схему.

Диагностика

Страдающие заболеванием должны иметь патологические результаты, как итог исследований в лабораториях. Чтобы провести диагностику острой порфирии, больному необходимо сдать анализ на процентное соотношение дельта-аминолевулиновых кислот и порфобилиногенов в моче. Чтобы диагностировать у пациента кожную порфирию его направляют на измерения процента порфирина в плазме крови. Доктор может назначить и другие лабораторные исследования, к примеру, замерить качество ферментов в красных кровяных тельцах.

Острая порфирия подозревается у всех пациентов, кто обратился с:

• болезненными ощущениями в области живота;
• психическими отклонениями;
• периферической нервозностью и характерными изменениями цвета мочи.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз проводятся профессиональные исследования:

• лабораторные анализы урины на содержание порфобилиногенов (при болезни его процент увеличивается);
• определяется активность порфобилиноген дезаминаза и мутация в этом же гене.

Острая перемежающаяся форма помимо всего стоит отличить от полиневрита токсического типа во время отравления свинцом, а также от постгриппозных инфекционно-аллергических синдромов Гийена Барре, а также от дифтерийных полинейропатий.

Чтобы исключить заболевание почек также проводится оценка спектра поглощения порфиринов, используя флюоресцентную спектроскопию.

Представляем вам видео, в котором описаны три главных симптома, которые говорят об атаке порфирией.

Лечение

На сегодняшний день не разработаны методики, чтобы полностью излечить человека от порфирии. Поэтому главная цель лечения направлена, чтобы устранить симптомы недуга.

1. Главным способом уменьшить негативное проявления заболевание — защитить организм от попадания прямых солнечных лучей. Именно поэтому болезнь часто сравнивают с вампиризмом, пациенты должны наносить на кожу специальные кремы с высоким процентом SPF фактора.
2. Необходимо в полной мере исключить прием отдельных препаратов: это транквилизаторы, Анальгин и Сульфаниламиды.
3. Если боль имеет достаточно резкий характер и человек не может справиться с ней, ему назначают наркотическое лекарство Аминазин.
4. При высоком артериальном давлении характерным для заболевания, назначается соответствующая терапия. В основном все врачи останавливают свой выбор на препарате Индерал.
5. Чтобы уменьшить процентное соотношение концентрации порфиринов в крови назначаются внутривенные капельницы с раствором глюкозы.
6. Кроме этого, чтобы снизить процент порфиринов применяется эффективные лекарственные компоненты делагила. Его активные вещества проводят соединение порфиринов, в результате они выводятся естественным путем.
7. Иногда многие врачи останавливают свой выбор на комплексном лечении заболевания при помощи делагила и рибоксина.
8. Больные порфирией в обязательном порядке проходят витаминотерапию: принимают фолиевую и никотиновую кислоту, рибофлавины, ретинол.

Кроме того, при печеночной порфирии выписывают:

• Гепатопротектор Холестирамин,
• Флавонол,
• активные вещества Гематина,
• группу хингиминовых препаратов.

В этом видео вам расскажут интересные факты о порфирии. Например, почему эта болезнь называется вампирской болезнью или синдромом Дракулы.

Увы, но на сегодняшний день не придуман профилактический комплекс, что предупредит развитие болезни. Но все врачи рекомендуют бросить курить и употреблять алкогольные напитки, наносить специальные средства для защиты от попадания прямых солнечных лучей и принимать еду, что богата на витамины (особенно, группа В).

Стандартные терапии

Лечение является специфическим для типа порфирии.

Основной дефект в настоящее время не может быть вылечен, но значительные усилия направлены на лечение основных механизмов, вызывающих симптомы.

Некоторые люди, которые идентифицированы как унаследовавшие острую порфирию, не имеют симптомов

Для этих людей, а также для тех, у кого есть симптомы, важно знать о профилактических мерах, которые могут помочь им избежать эпизодов симптомов. Эти профилактические меры включают в себя отказ от определенных лекарств и алкоголя при некоторых видах порфириновой болезни

Для некоторых людей рекомендации могут также включать избегание воздействия солнечного света, потому что чувствительность к солнцу может возникнуть при некоторых типах порфирии.

Некоторые вещества, от которых могут пострадать люди, и их возможно, следует избегать: барбитураты, транквилизаторы, противозачаточные таблетки, седативные средства и алкоголь.

Лекарственный препарат, известный как Panhematin (Панхематин ), одобрен для использования в качестве лечения различных форм острой порфирии и вводится внутривенно. Он чрезвычайно эффективен, и его применение обычно следует за периодом терапии глюкозой, которая не дала желаемых результатов.

Таблица. Сравнительная характеристика признаков некоторых форм порфирии и других заболеваний, сопровождающихся повышением количества порфиринов и их предшественников

Библиография: Идельсон Л. И. Нарушения порфиринового обмена в клинике, Л., 1968, библиогр.; он же, Лечение урокопропорфирии делагилом, Клин, мед., т. 58, № 5, с. 61, 1980, библиогр.; Идельсон Л. И. и Коротеева Г. П. Манифестная и латентная формы острой перемежающейся печеночной порфирии, там же, т. 49, № 6, с. 96, 1971, библиогр.; Кузнецова Н. П. и др. Порфирии, М., 1981, библиогр.; Лурье 3. Л. Поражения нервной системы при внутренних болезнях, М., 1960; Попова Л. М. Клиника и лечение тяжелых форм полирадикулоневрита, с. 75, М., 1974; Вrоdie М. J. а. Goldberg A. Acute hepatic porphyrias, Clin. Haematol., v. 9, p. 253, 1980, bibliogr.; Goldberg A. a. Rimington С. Diseases of porphyrin metabolism, Springfield, 1962; Ippen H. Treatment of porphyria cutanea tarda by phlebotomy, Semin. Hematol., v. 14, p. 253, 1977; Ippen H. a, Fuchs T. Congenital porphyria, Clin. Haematol., v. 9, p. 323, 1980, bibliogr.; Kramer S. Porphyria variegata, ibid., p. 303; Magnus I. A. Cutaneous porphyria, ibid., p. 273; Peterson A. a. o. Hematin treatment of acute porphyria, J. Amer. med. Ass., v. 235, p. 520, 1976; Sorensen A. W. S. a. With Т. K. Persistent paresis after porphyric attacks, Acta med. scand., v. 190, p. 219, 1971; Watson C. a. o. Postulated deficiency of hepatic heme and repair by hematin infusions in the «inducible» hepatic porphyrias, Proc. nat. Acad. Sci. (Wash.), v. 74, p. 2118, 1977; York J. L. The porphyrias, Springfield, 1972, bibliogr.

Лечение поздней кожной порфирии

Непосредственно перед началом лечения очень важно выполнить тщательное обследование больного, особенно важно оценить функциональное состояние печени и кишечника. При лечении больным важно отказаться от алкоголя, лекарственных препаратов (оральных контрацептивов), желательно соблюдать диету, предполагающую щадящую обработку продуктов (нежелательно употреблять копченую, жареную, богатую приправами пищу)

Возможны две разные стратегии терапии:

• снижение запасов железа в организме;
• стимуляция экскреции порфиринов.

Для ускорения ремиссии эти подходы можно сочетать. Эффективность лечения оценивают по экскреции порфиринов, определяемой каждые 2-3 мес после достижения полной ремиссии.

Снижения запасов железа обычно добиваются кровопусканиями. Каждые 2-3 недели удаляют примерно 500 мл крови; даже более частые кровопускания необязательно повышают риск анемии. Когда уровень ферритина в сыворотке становится несколько ниже нормы, кровопускания прекращают. Обычно достаточно 5-6 процедур. Содержание порфиринов в моче и плазме постепенно снижается (медленнее, но параллельно снижению уровня ферритина). Кожные проявления в конце концов исчезают. Необходимость в повторных кровопусканиях возникает лишь при рецидиве заболевания.

Для удаления избытка порфиринов из печени путем стимуляции их экскреции применяют хлорохин или гидроксихлорохин в малых дозах. Большие дозы могут вызывать транзиторное повреждение печени и ухудшать течение заболевания. После достижения ремиссии лечение прекращают.

При выраженной патологии почек эффект хлорохина и гидроксихлорохина отсутствует, а кровопускание из-за имеющейся анемии противопоказано. Однако введение рекомбинантного эритропоэтина мобилизует излишек железа и уменьшает тяжесть анемии, позволяя тем самым проводить кровопускания. В терминальной стадии почечной недостаточности кровопускания сочетают с применением дефероксамина; комплексы дефероксамина с железом удаляются при диализе. Необходимо использовать диализаторы с ультрапроницаемыми мембранами при очень высокой скорости кровотока.

У детей с симптомами ПКП производят малые кровопускания или назначают хлорохин внутрь; дозы зависят от веса тела.

При возникновении кожных симптомов во время беременности также производят кровопускания. В упорных случаях можно добавить хлорохин в небольшой дозе; тератогенные эффекты не наблюдались. По мере увеличения сроков беременности кожные симптомы обычно исчезают, хотя это зависит от степени гемодилюции и снижения запасов железа.

Во время лечения ПКП эстрогенную терапию у женщин в постменопаузе прерывают. Одна только отмена эстрогенов нередко приводит к ремиссии заболевания. После достижения ремиссии применение эстрогенов можно возобновить; лучше использовать трансдермальный путь их введения, чтобы ослабить порфирогенное действие на печень.

Лечение при беременности

Больным поздней кожной порфирией рекомендуют избегать пребывания на солнце, пользоваться фотозащитными средствами, например содержащими оксид цинка. Кровопускание под контролем гематокрита успешно применялось для лечения поздней кожной порфирии у беременных. При этом методе лечения еженедельно или 2 раза в неделю удаляют по 500 мл крови, пока гемоглобин не достигнет уровня 10—11 г/л или концентрация железа в сыворотке крови — 50—60 мг/дл.

Назначение хлорохина во время беременности противопоказано из-за его тератогенного эффекта, который проявляется множественными дефектами развития плода, включая нейросенсорную тугоухость, слабоумие, судорожный синдром новорожденных. Во время беременности противопоказаны и другие, реже применяемые препараты, такие, как холестирамин, активированный уголь и дефероксамин.