Что такое тромболизис и как его проводят

Тромболитические препараты: названия

Одним из самых известных тромболитических препаратов является Стретокиназа, также широко применяются следующие средства:

1. Фибринолизин.
2. Альтеплаза.
3. Тенектеплаза.
4. Ретеплаза.

Варфарин

Варфарин является антикоагулянтом направленного воздействия. Механизм действия — таблетки применяются в лечении тромбоза, при повторном инфаркте миокарда. Принимать Варфарин достаточно один раз в сутки. Рекомендуется пить таблетки в одно и то же время. Помните, лечение должно быть правильным. Читайте инструкцию по применению и посетите лечащего врача.

Тромбоасс

Тромбоасс является препаратом на основе ацетилсалициловой кислоты. Это лекарственное средство применяется в целях профилактики инфаркта, инсульта, тромбоэмболии и тромбоза. Тромбоасс помогает нормализовать кровообращение в головном мозге. Принимать его нужно курсом. Назначается от 50 до 100 мг действующего вещества в сутки, чего вполне хватает для профилактики ряда заболеваний.

Гепарин

Гепарин является лекарством российского производства, основанным на гепарине натрия. Выпускается лекарственный препарат в жидкой форме, и предусматривает введение внутрь. Гепарин является антикоагулянтом, предотвращает образование тромбов и улучшает кровообращение. Это средство применяется для профилактики различных тромбозов, лечения ДВС-синдрома, после инфаркта.

Отечественные препараты, как Гепарин, назначается при проблемах со свертываемостью крови, при эмболии и при гемодиализе. Вводиться это средство внутривенно в виде укола или капельницы. Дозировка и продолжительность зависят от показаний. Введение этого лекарства обязательно назначается врачом.

Тромболизис

Тромболизис представляет собой процедуру для нормализации тока крови. Проводиться она при помощи использования специальных средств. В результате чего сгустки крови преобразуются в активный плазмин.

Виды и способы тромболизиса

При ишемии тромболизис сокращает время нахождения в стационаре и затраты на реабилитационные процедуры, увеличивает шанс вернуться к трудовой деятельности. С учетом времени, когда проводится процедура, различают тромболизис:

• селективный – в течение 6 часов от приступа;
• неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.

С учетом возможности добраться к месту закупорки сосуда, различают тромболизис:

• системный – лекарства вводятся в вену, если нет данных о месте локализации тромба;
• локальный – лекарства вводят как можно ближе к тромбу.

Препараты, используемые в ходе процедуры, постоянно дорабатываются, их делят на 4 поколения или класса:

природные ферменты (стрептодеказа и стрептокиназа, а также фибринолизин и урокиназа) – применяются при системной терапии

Важно учесть – действие препаратов касается не только тромба, поэтому они приводят к кровотечениям. Возможны аллергические реакции. Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств; фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа)

Препараты избирательно активизируют фибриноген  в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают; усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его  избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза); комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.)

Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств; фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа). Препараты избирательно активизируют фибриноген  в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают; усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его  избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза); комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.).

Сказать, какой из препаратов лучше справляется с задачей – сложно. Наиболее изучены эффекты от применения лекарств второй группы, остальные применяют по показаниям. Несмотря на то, что скорость действия последних препаратов выше, пока их применение чревато осложнениями, поэтому к ним относятся настороженно.

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

• селективный — выполняется в течение первых шести часов;
• неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

• системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
• локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Тромболизис

Что такое тромболизис?

При различных хронических заболеваниях, особенно в преклонном возрасте, поражаются кровеносные сосуды, меняются свойства и свертывание крови. обмен веществ в тканях. Это создает условия для формирования сгустков крови. Тромбоз — наиболее частое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. При инфаркте миокарда. трепетании или фибрилляции предсердий необходимо лечение тромбоза. Такие спонтанные осложнения, как тромбоз и тромбоэмболия, могут вызвать опухоли, болезни почек, язвенный колит, поверхностный тромбофлебит или тромбоз глубоких вен. Сгустки крови могут закупорить кровеносный сосуд. При закупорке кровеносных сосудов головного мозга или сердца возникает инсульт или инфаркт миокарда. В этих случаях врач попытается с помощью специальных лекарств растворить тромб и восстановить проходимость кровеносных сосудов. Эти препараты производят из мочи или стрептококков или создаются согласно специфическим тканевым факторам человека. Восстановление проходимости кровеносных сосудов называется тромболизисом.

Тромболизис — растворение тромба под действием вводимого в кровь фермента. Тромболизис применяется в процессе лечения флеботромбоза, эмболии легких и коронарного тромбоза.

Как выполняется тромболизис?

Тромболизис можно выполнять двумя способами. При внутривенном введении в организм человека лекарство равномерно распределяется по всему кругу кровообращения, достигая места закупорки кровеносного сосуда. Этот метод называется системным тромболизисом. Его недостатки — необходимость большого количества лекарства, что оказывает действие на всю кровеносную систему. При локальном тромболизисе лекарство с помощью катетера вводят непосредственно в место закупорки кровеносного сосуда. Однако этот метод очень сложен и сопряжен с некоторой опасностью. Его выполнение возможно при одновременном введении контрастного вещества и осуществлении перкутанной транслюминальной катетерной ангиографии. Прохождение катетера по кровеносной системе врач видит на рентгеновском экране.

Когда выполняется тромболизис?

Тромболизис можно применять при всех видах тромбоза кровеносных сосудов. Можно растворять тромбы в венах и в артериях. Показанием к применению тромболизиса является инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочных артерий, тромбоз центральной артерии глаза или тромбоз вен ног.

Когда тромболизис противопоказан?

Имеются заболевания, при которых применение тромболизиса противопоказано. Например, при предрасположенности к кровотечениям или при повышенном кровяном давлении, т.к. лекарства, используемые при тромболизисе, могут вызвать опасное для жизни кровотечение. Противопоказан тромболизис при язвенной болезни желудка, онкологических заболеваниях, а также при атеросклерозе артерий головного мозга. Тромболизис не следует проводить пациентам старше 75 лет. Совокупность процессов свертывания крови обеспечивает равновесие между процессами свертывания крови и растворения сгустков крови. Например, после операции тромбы должны закупорить повреждения стенок кровеносных сосудов. Поэтому во избежание кровотечения из раны запрещается выполнение тромболизиса после операции. Тромболизис не применяют при сахарном диабете и диабетической ретинопатии, а также после родов.

Опасен ли тромболизис?

Список болезней, при которых выполнение тромболизиса противопоказано, доказывает его опасность. Поэтому этот метод лечения применяется лишь в исключительных случаях. Если последствия закупорки кровеносных сосудов представляют угрозу для жизни больного, то необходимо своевременное проведении тромболизиса, например, при инфаркте миокарда. При выполнении локального тромболизиса, вероятность кровотечений значительно меньше. Однако могут возникнуть другие осложнения, например, нарушения сердечного ритма или повторный тромбоз кровеносных сосудов.

Внутримышечное введение любых лекарств перед проведением тромболизиса запрещается, т.к. вследствие повреждения мышечной ткани может начаться кровотечение.

Чем раньше провести тромболизис, тем лучше

Особенно эффективно проведение тромболизиса в первые 3 ч после инфаркта миокарда. Проведение тромболизиса в первые 24 ч после инфаркта миокарда оказывает положительное влияние на течение болезни. Позже мышечные волокна миокарда погибают вследствие закупорки снабжающей их кровью артерии или ее ветви.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015.
2. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (I часть). Терапевтический архив. 2016.
3. Duranteau J., Taccone F.S., Verhamme P., Ageno W. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2018.
4. Al Yami M.S., Silva M.A., Donovan J.L., Kanaan A.O. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients: a mixed treatment comparison meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2018.
5. Poch D.S., Auger W.R. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: detection, medical and surgical treatment approach, and current outcomes. Heart Fail Rev. 2016.

Людмила Жаворонкова

Показания к тромболизису

Основными показаниями для проведения тромболизиса являются патологии сердца и сосудов (инфаркт миокарда, перекрытие глубоких вен ног, эмболия легочного ствола, инсульт, поражение периферических артерий, или шунта, а также при инсульте ишемического типа).

Догоспитальный этап, когда еще точно не определена локализация тромба, характеризуется своими показаниями к применению тромболизиса:

• Транспортировка пострадавшего в больницу более тридцати минут;
• Тромболитическое лечение вынужденно перенесено больше чем на шестьдесят минут.

Основными показаниями к проведению тромболизиса уже после госпитализации являются:

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, при формировании тромба менее чем двенадцать часов назад. Нестабильная циркуляция крови с сохраненным темпом подъема ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
• Уменьшение ST в отведениях V1-V2 с ростом амплитуды R-зубцов, что прямо свидетельствует об отмирании тканей в сердце, в районе задней стенки левого желудочка;
• Увеличение ST выше показателей 0,1 и 0,2 минимум в двух отведения электрокардиограммы.

Препараты, которые влияют на растворение тромбов, значительно улучшают прогнозирование, при введении их в первые шесть часов с момента проявления первой симптоматики.

Также, показатель выживаемости увеличивается при проведении тромболизиса в срок до двадцати четырех часов.

Что представляет собой тромболитическая терапия?

Ишемический инсульт обычно возникает из-за внутрисосудистого тромба, перекрывающего мозговой кровоток.

После начала развития инсульта, нейроны, окружающие ишемическое ядро, могут оставаться жизнеспособными в течение определенного периода времени.

Разрушение клеток головного мозга после ишемии происходит постепенно, и восстановление кровяного потока с помощью ранней его коррекции может спасти поврежденные нейроны.

Сгустки крови, перекрывающие мозговой кровоток, могут быть лизированы (растворены). Тромболизис (тромболитическая терапия) проводится методом растворения кровяных сгустков (тромбов), перекрывающих кровеносный сосуд с помощью тромболитических препаратов.

Тромболизис – вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока в сосуде за счет растворения тромба под действием различных агентов внутри сосудистого русла.

Тромболизис при остром ишемическом инсульте является ключевым вмешательством, которое может уменьшить инвалидность.

Тромболитическая терапия проводится методом ввода в вены больного алтеплазы (г-ТАП) – вещества, относящегося к группе тромболитических средств.

Алтеплаза действует путем преобразования неактивного плазминогена в активную форму плазмин, который способствует тромболизису фибрина путем его расщепления.

Процедура лизирования выполняется введением в кровоток пациента 0,9 мг алтеплазы (г-ТР) на 1 килограмм веса пациента в течение 60 минут (но не более 90 мг), при этом 10% даются в виде болюса.

Тромболизис может разрушить тромб и уменьшить ишемию головного мозга.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Общие сведения о тромболизисе

В организме каждого человека происходит естественный процесс тромболизиса. Он осуществляется с помощью особых ферментов, находящихся в крови. Но данные вещества не способны в полной мере справиться с крупными кровяными сгустками. Они эффективны только при наличии небольших тромбов.

В результате образующиеся крупные сгустки блокируют просвет сосуда полностью или частично. Из-за этого происходит сбой кровообращения, что приводит к голоданию клеток организма и даже их отмиранию. Такое явление нарушает функционирование внутренних органов.

Поэтому встает вопрос, как растворить тромб? Для решения этой задачи применяют артифициальный тромболизис. Сущность методики заключается в том, что врач вводит в вены медикаменты, которые предназначены для рассасывания кровяных сгустков.

Тромболитическое лечение осуществляется двумя способами:

Системный

Особенность его состоит в том, что совершенно неважно, где именно располагается кровяной сгусток. Лекарство распространяется по всему организму вместе с кровью и в итоге сталкивается с тромбом, рассасывая его. Но у такого способа тромболизиса имеется один минус — необходимость использования большой дозировки медикамента, что негативно отражается на кровеносной системе

Локальный. Этот метод отличается тем, что лекарство вводят непосредственно в тот участок, где находится кровяной сгусток. Препарат поставляется к сосуду с помощью катетера. Данный способ достаточно сложен, выполнение контролируется рентгеновским аппаратом

Но у такого способа тромболизиса имеется один минус — необходимость использования большой дозировки медикамента, что негативно отражается на кровеносной системе. Локальный. Этот метод отличается тем, что лекарство вводят непосредственно в тот участок, где находится кровяной сгусток. Препарат поставляется к сосуду с помощью катетера. Данный способ достаточно сложен, выполнение контролируется рентгеновским аппаратом.

Какому методу отдать предпочтение при осуществлении тромболитического лечения, решает лечащий врач для каждого пациента индивидуально.

Где проводится тромболитическая терапия? Лечение может осуществляться как на дому, так и после госпитализации. Неотложное тромболитическое лечение является самым действенным, так как обладает преимуществом относительно времени проведения. Ведь чем раньше выполнить процедуру, тем больше шансов спасти человека.

В этом отношении госпитальный тромболизис обладает существенным минусом. Его назначают только после того, как полностью обследуют пациента. Поэтому скорость проведения терапии ниже, но зато удается проверить наличие противопоказаний к применению тромболитиков, что позволяет избежать многих неблагоприятных осложнений.

Классификация препаратов

На сегодня есть три поколения препаратов, осуществляющих тромболизис, которые принципиально отличаются друг от друга по механизму действия, степени безопасности, что принято учитывать при назначении лекарств.

Первое поколение

Тромболитические препараты плазменного происхождения, оказывают прямое протеолитическое действие на фибрин. Самые старые лекарства, обладают высокой эффективностью, за которую приходится расплачиваться серьезными осложнениями. Используются только в случае, когда иных вариантов просто нет:

Фибринолизин – выделен из профибринолизина плазмы человека. Препарат прямого действия, недостаточно эффективен, медленно лизирует артериальные тромбы. Применяют при противопоказаниях к другим лекарствам-тромболитикам. Цена – 1450 рублей.

Стрептокиназа (Кабикиназа, Целиаза, Тромбофлюкс) – продукт жизнедеятельности стрептококков. Очень опасный препарат с непревзойденной эффективностью. Действует сразу на все компоненты свертывающей системы крови, резко снижает вязкость биологической жидкости, вызывает обильные кровотечения при малейшей ошибке в дозе. Перед назначением следует оценить состояние пациента, взвесить все плюсы и минусы. Стоимость Стрептокиназы – 1050 рублей, Тромбофлюкса – 3 150 рублей.

Урокиназа – впервые выделена из урины человека, отсюда – название

Неселективное средство, действует мощно, но грубо, используется с осторожностью. Воздействует в основном на фибрин

Демонстрирует антиагрегантные свойства, усиливает ломкость сосудов. Цена – 1 500 рублей.

На практике используют еще АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) – аналог Стрептокиназы, отличается возможностью внутривенного струйного введения.

Второе поколение

Препараты-тромболитики непрямого действия, «работают» с плазминогеном, безопаснее первого поколения, считаются золотым стандартом тромболизиса:

• Актилаза (Актилизе) – обладает избирательным действием, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином. Цена – 15 000 рублей.
• Альтеплаза – основная особенность – специализированная сфера применения: при перенесенном инфаркте, инсульте, ТЭЛА – в рамках основной терапии и для предотвращения рецидивов. Используется у детей и стариков, беременных и кормящих мам. Риск развития кровотечения заметно ниже. Стоимость – 22 300 рублей.
• Проурокиназа (Пуролаза) – производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона, выпускается в двух формах: негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза) гликолизированная рекомбинантная проурокиназа. Обе формы эффективны, гликолизированная действует быстрее. Сохраняются риски летальных кровотечений. Стоимость – 8500 рублей.

Третье поколение

Современные тромболитики – комбинация препаратов первого и второго поколения, которые взяли их лучшие свойства. Риск кровотечений минимизирован:

• Ретаплаза (Ланотеплаза, Антистреплаза) – специализированный препарат с фибринолитическим действием, лизирует тромбы, восстанавливает кровоток в коронарах. Показан после ОИМ или для профилактики ишемии при частичной закупорке сосуда. Стоимость – 26 600 рублей.
• Тенектеплаза (Метализе) – фибринолитик последнего поколения для лечения тромбоза после инсульта, инфаркта, перенесенных травм, ТЭЛА. Цена 25 000 рублей.
• Стафилокиназа (Фортелизин) – один из самых эффективных препаратов, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. При использовании средства не отмечено ни одного летального исхода. Стоимость – 16 600 рублей.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

закупорка артерии мозга тромбом при ишемическом инсульте

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Артериальная гипертензия.
4. Внутричерепные опухоли.
5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
6. Заболевания печени.
7. Беременность.
8. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными

Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии

Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Категорические противопоказания

Использование тромболизиса ограничивается несколькими факторами:

• длительные сроки инфузии;
• большой риск геморрагических осложнений из-за высоких доз препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются острые кровотечения. При инсультах неизвестного типа, а также геморрагическом варианте тромболизис опасен.

Запрещено применять препараты при аневризме, после недавно перенесенного ишемического инсульта, травмы или хирургического вмешательства.

Противопоказаниями считаются геморрагические диатезы и расслоение аневризма аорты, кровотечения при язве желудка и артериальная гипертония, которая не контролируется препаратами.

Относительные противопоказания для лизиса тромба: язвенная болезнь в период обострения и с рецидивами кровотечений, нарушенная работа печени и почек, злокачественные новообразования, перенесенные инфекционные эндокардиты.

Тромболитики не рекомендовано применять, если недавно проводилась пункция сосудов, сердечнолегочная реанимация. Недавняя транзиторная ишемическая атака повышает риск кровотечений.

Нужно сообщить врачу о приеме антикоагулянтов и аспирина, а также о недавнем проведении инфузий стрептокиназы и анистреплазы. Лизис не осуществляют, если больному в скором времени предстоит хирургическое вмешательство.

На смену разрабатываются дополнительные внутрисосудистые методы — ультразвуковой ускоренный тромболизис, при котором агент вводится в сосуд вместе со слабоинтенсивными ультразвуковыми волнами. Исследования показали, что данный метод снижает дозу лекарств и сокращает время инфузии.