Лечение туляремии

Лечение и прогноз

Лечение проводится исключительно в условиях стационара и длится до полного выздоровления пациента. Основной метод – антибиотикотерапия. Врач может назначить стрептомицин или другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность такой терапии – до тех пор, пока нормальная температура не будет держаться 5 дней подряд (но курс не может длиться менее 8-10 дней).

В запущенных, рецидивирующих и затяжных формах недуга антибиотики сочетаются со специфической вакциной, состоящей из микробных тел. Курс: от 6 до 12 инъекций, которые делаются с интервалом в 5 дней. Вакцины вводятся под строгим наблюдением, так как после инъекции часто возникает местная или общая реакция организма.

В ряде случаев проводится дезинтоксикационная терапия, а также лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Если есть такая необходимость, назначаются сердечно-сосудистые лекарства и витамины. Бубоны и кожные язвы лечатся мазями, лазерным облечением и другими местными средствами. Если узел нагноился, необходимо хирургическое вмешательство (вскрытие лимфоузла и дренаж).

Прогноз в большинстве случаев положительный, случаи смертности фиксируются у 4% пациентов (как правило, при слишком позднем обращении к врачу или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как СПИД). После того, как человек переболеет туляремией, у него появляется пожизненный иммунитет. Но следует учитывать, что работоспособность после недуга восстанавливается очень медленно.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи — множественный, чаще всего трансмиссивный. Возбудитель сохраняется в природе в цикле «клещ — животное», передаётся сельскохозяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Специфические переносчики туляремии — иксодовые клещи.

Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей).

Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки

Туляремия — распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария.

Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса.

Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя.

Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами.

Формы проявления туляремии

В зависимости от места проникновения в организм вируса возникает несколько различных форм заболевания. Самая частая – бубонная. В лимфоузлах формируются бубоны, которые внешне никак себя не обозначают: бубон не болит, не воспаляется. Особенно это заметно на фото больного с туляремией.

Поражение глаз носит название глазо-бубонная форма. При этом присутствует клиника поражения конъюктивы: кровоизлияния, воспаление, отек. Причем отек затрагивает не только глаза, но и лицо.

Поражение легких похоже на картину пневмонии. Даже на рентгеновских снимках заметно увеличение средостения и прикорневых узлов. При этом человек жалуется на кашель, скудную мокроту и боль в грудной клетке.

Генерализованная форма самая тяжелая, так как клиническая картина развивается стремительно, ухудшая состояние человека, нередко приводя к смерти.

Общие сведения

Туляремией (код МКБ-10: А21) называется инфекционное зооантропонозное заболевание с природной очаговостью. Главными проявлениями является интоксикация, лихорадка на фоне поражений лимфоузлов с затяжным течением. Патология сопровождается септицемией — может поражать печень, селезенку и легкие, при этом образуются воспалительно-некротические фокусы и может наблюдаться исхудание, мастит, аборт, поражение нервной системы с параличом.

Возбудитель – грамотрицательная бактерия вида Francisella tularensis.

Краткая справка о Francisella tularensis

Палочковидные кокки впервые обнаружили в 1910 г и выделили в 1912 г в Калифорнии (США, местность по близости озера Туляре) ученые противочумной станции Маккой и Чепин. Инфекция вызывала развитие чумоподобных образований у сусликов, затем была обнаружена у других грызунов, передавалась от животных и насекомых человеку, поэтому её стали еще называть чумоподобной болезнью, малой чумой, кроличьей лихорадкой, мышиной болезнью, эпидемическим лимфаденитом. Видовое название микроорганизмы получили в честь исследователя Е. Френсиса, потратившего много времени на их изучение и установление идентичности. Кроме того, эта патология в некоторых источниках может указываться как болезнь Френсиса.

По истечении нескольких лет туляремия была обнаружена и описана в таких странах как: Германия, Австрия, Норвегия, Франция Швеция, Турция, Япония, Тунис и Россия. В РФ это были территории у Астрахани, Ростовской, Смоленской и Оренбургской области, Западно-Сибирского региона, Республики Башкортостан, и даже — Москвы. Наибольшей эффективности в борьбе с туляремии смогли достигнуть благодаря Е. Павловскому, Н. Олсуфьеву, А. Бобровой, Н. Гайскому, Г. Рудневу, И. Мещерякову, Б. Черкасскому, И. Домарадскому и другим.

В структуре микроба содержится соматический и оболочечный антиген, обладающий сродством антигенных свойств с возбудителями чумы и бруцеллеза. Это объясняет наличие таких реакций как перекрестные серологические, что должны учитывать клиницисты при воспроизведении и получении результатов после проведения иммунологических анализов.

Физические свойства: нагревание до 60° по Цельсию, как указывает Википедия, вызывает гибель бактерий спустя 5-10 минут, при 100° — немедленно. Francisella tularensis способна выживать при сверх низких температурах и достаточно высокой влажности: при −30 градусах в толще льда примерно 10 мес., в замороженном мясе – не более 3 мес., в холодной речной воде (не более 10°C) — до 9 мес., в почве – не более 4 мес., на соломе и зерне — почти год.

Носителями палочек туляремии являются грызуны, включая кроликов, зайцев, водяных крыс и полёвок. В областях природных очагов периодически могут возникать эпизоотии. Спорадические очаги на разных континентах могут поражать до нескольких сотен человек. Восприимчивыми к инфекции можно считать хищных, насекомоядных, непарнокопытных, парнокопытных животных, птиц, рептилий, амфибий, мягкотелых и кольчатых червей. В большей мере молодняк заражаются алиментарным, аэрогенным и трансмиссивными путем.

Установлено, что возбудитель туляремии при исследованиях in vitro патологический агент чувствителен к таким препаратам как: Стрептомицин и другие аминогликозиды, Левомицетин,Тетрациклин, Рифампицин и устойчивы к различным пенициллинам и их аналогам.

Клинические формы туляремии — опасность

Язвенно-бубонный тип болезни

При этой форме бактерии обычно проникают в организм через царапины или ссадины, а затем распространяется лимфатически, что обычно вызывает болезненную региональную лимфаденопатию и язвенное поражение кожи.

В большинстве случаев через 2-5 дней после воздействия появляется небольшая, эритематозная, нежная или зудящая папула в месте проникновения. Она расширяется и становится изъязвленной через 2-3 дня. Постепенно папула перерастает в черный струп с сопутствующей умеренной аденопатией (увеличением лимфатических узлов) паховой, бедренной или подмышечной области. Подробнее опишем клинические формы туляремии.

Бубонная форма заболевания

В нкоторых случаях возникает лимфаденопатия без признаков местных кожных повреждений. Бактерия, по-видимому, проникает через микроскопические ссадины или неповрежденную кожу.

Конъюнктивально-бубонная форма инфекции

Агент попадает в организм через глазную поверхность.

Клинические проявления обычно включают:

• изъязвление роговицы;
• лимфаденопатию шейных узлов (чаще всего);
• односторонний гнойный конъюнктивит;
• отек века;
• потерю зрения (редко);
• светобоязнь;
• слезотечение.

Ангинозно-абдоминальная форма

Может возникнуть после употребления зараженного, недоваренного мяса или загрязненной воды.

Проявления включают:

• боль в животе (из-за брыжеечной аденопатии);
• желудочно-кишечные кровотечения, вызванные изъязвлениями;
• диарею;
• стоматит и экссудативный фарингит или тонзиллит;
• тошноту и рвоту;
• цервикальную лимфаденопатию, включая глубокую инфекцию шеи;

Пневмоническая форма патологического состояния

Редкое состояние, возникает после вдыхания микроорганизмов. Может развиваться у лабораторных работников. Пациенты обычно сообщают о сухом кашле, одышке и плевральной боли в грудной клетке. Может присутствовать двусторонняя внутригрудная аденопатия и кровянистые выпоты.

Тифоидная форма проблемы

Крайне тяжелый вариант болезни, при котором возникают:

• лихорадка;
• озноб;
• миалгии;
• недомогание;
• потеря веса;
• пневмония.

emedicine.medscape.com

Клинические формы туляремии

Есть три основные клинические формы туляремии, которые выделяют по месту развития инфекции.

1. Туляремия с поражением внутренних органов: лёгочная, бронхопневмоническая, печёночная, абдоминальная и другие.
2. Генерализованная форма.
3. С поражением кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов: бубонная, язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, конъюнктивально-бубонная или глазобубонная.

Есть ещё несколько классификаций болезни.

1. По тяжести течения заболевания различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.
2. По длительности течения туляремия бывает острая, затяжная (в некоторых источниках можно встретить хроническая), рецидивирующая.

Более показательна, с точки зрения клинических проявлений, бубонная форма.

Бубонная туляремия

Откуда взялось это название инфекции — бубонная туляремия? Её классический признак — это появление воспалённых лимфатических узлов в несколько раз превышающие их естественные размеры. Что представляет собой бубон? Это не просто воспалённый и увеличенный в размерах лимфоузел — в нём при микроскопическом исследовании обнаруживаются бактерии. Бубонная форма развивается при внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки, при этом на теле не остаётся следов проникновения микроорганизма.

Симптомы бубонной формы туляремии, следующие.

1. Появляются бубоны или воспалённые региональные лимфатические лимфоузлы в месте проникновения инфекции. Как правило, они возникают на 2 или 3 день от начала болезни. Наиболее частые места возникновения образований — это подмышечная, паховая и бедренная области.
2. Спустя 3 дня после появления бубонов, человек может почувствовать незначительную болезненность в области поражения, которая уменьшается через несколько дней.
3. Размеры бубонов бывают от 3 до 10 см, в среднем они составляют не более 5 см.
4. Кожа в большинстве случаев сохраняет свою естественную окраску.

Как происходит заживление бубонов? Всё зависит от формы туляремии. У 50% больных они исчезают постепенно, без следов, но рассасывание происходит очень медленно, около 4 месяцев. При этом на коже не остаются шрамы. Врачи знают, что вскрывать данные образования запрещено — это грозит образованием свища и рубца.

При язвенно-бубонной форме туляремии происходит образование пятна в месте нахождения лимфоузлов, которое постепенно преобразуется в язвенный дефект. Затем язва покрывается тёмной корочкой с небольшим светлым ободком.

Если человеку не повезло и бактерии туляремии попали в организм через слизистую глаз — развивается конъюнктивальная форма заболевания. Симптомы этого типа туляремии у человека: головные боли, покраснение слизистой оболочки глаза и язвенные дефекты в этой области. Такой вариант развития болезни один из самых тяжёлых и длительно протекающих.

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает по типу ангины. Ею заражаются после употребления воды.

Первые симптомы ангинозно-бубонной формы болезни, которые беспокоят человека, кроме интоксикации:

• боль в горле при глотании;
• покраснение горла;
• миндалины увеличены в размере, отёчны, на них появляется тёмный налёт, не распространяющийся на окружающие ткани;
• в большинстве случаев миндалины поражаются с одной стороны;
• увеличиваются шейные, околоушные и подмышечные лимфоузлы с образованием бубонов и последующим нагноением.

Туляремия с поражением внутренних органов

Развивается из-за отсутствия полноценной иммунной защиты в организме заражённого человека, когда лимфоузлы не справляются со своей основной функцией. Возбудитель туляремии попадает в кровоток и разносится по всем внутренним органам.

Какие системы поражает микроорганизм?

1. Вариант лёгочной и бронхитической туляремии. Происходит поражение лимфоузлов грудной клетки, у человека появляется кашель, прогрессируют симптомы интоксикации. Спустя 12 дней, заканчивается выздоровлением. При развитии пневмонии заболевание длится более месяца.
2. Абдоминальная форма туляремии характеризуется воспалением мезентериальных лимфоузлов (находящиеся в брюшной полости), выраженными болями в животе, тошнотой и рвотой.
3. Генерализованный вариант развивается у людей с ослабленным иммунитетом. Нередко протекает тяжело с постоянными головными болями, слабостью, резким повышением температуры тела до 40 ºC, потерей сознания. Длится несколько недель.

После перенесённой туляремии иммунитет стойкий, пожизненный.

Диагностика туляремии

Существуют ли специальные пробы и тесты на туляремию (лабораторная диагностика инвитро)?

фрагменты ДНК, «маркеры» бактерии-возбудителяСуществуют следующие лабораторные методы диагностики туляремии:

• Бактериологический. Данный метод сводится к обнаружению возбудителя под микроскопом. При туляремии обнаружить его в материалах, взятых у пациента, не удается. Поэтому сначала взятым материалом заражают лабораторных животных.
• Биологический. Биологическая проба обычно проводится на белых мышах, которые особенно чувствительны к возбудителю туляремии. Данный метод занимает довольно много времени (несколько дней), так как бактерия должна размножиться в организме животного после заражения.
• Серологические тесты. Серологические тесты основаны на связывании частиц возбудителя со специфическими антителами (а также, наоборот, антител с антигенами). Существует несколько методик, позволяющих выявлять такой комплекс. Для реакции в лаборатории берется кровь пациента на определенной стали болезни (для каждого метода есть свои дополнительные условия).
• Аллергическая проба. Кожная аллергическая проба проводится со специальным веществом — тулярином. Внутрикожный метод обнаруживает заболевание уже с 3 – 5 дня болезни, а накожный – с 5 – 8. В любом случае данный метод является одним из наиболее ранних и широко применяется в практике.

Может ли анализ крови показать туляремию?

анализ кровиобщий или биохимическийПри туляремии в анализе крови могут отмечаться следующие изменения:

• небольшое увеличение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) на начальной стадии;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (повышенная СОЭ);
• в разгар болезни количество лейкоцитов снижается (лейкопения), а в процентном отношении растет уровень лимфоцитов и моноцитов (соответственно лимфоцитоз и моноцитоз);
• рост количества нейтрофильных лейкоцитов характерен для стадии нагноения лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика (чума, бруцеллез, тиф и др.)

Дифференциальная диагностика туляремии обычно проводится со следующими заболеваниями:

• Чума. Бубонная форма чумы схожа с туляремией из-за образования бубонов (воспаленных лимфатических узлов). Основным отличием является значительная болезненность бубона при чуме и ярко выраженное поражение тканей, окружающих воспаленный узел (покраснение, отсутствие четкого контура, изменения на коже). При туляремии гнойное расплавление бубона происходит медленнее, и окружающие ткани обычно не поражаются. Также могут быть схожи легочные формы чумы и туляремии. Но при чуме характерным признаком будет наличие крови в откашливаемой мокроте. Также отличить чуму и туляремию можно по эпидемиологическим данным (чума более заразна, и в окружении обычно больше заболевших).
• Стрептококковый и стафилококковый лимфаденит. Гноеродные микроорганизмы из стрептококков и стафилококков могут вызывать воспаление лимфатических узлов с их увеличением, воспалением и гнойным расплавлением. Однако общее состояние больного при этом легче, чем при туляремии, а болезнь лучше поддается лечению.
• Бруцеллез. При бруцеллезе, как и при генерализованной форме туляремии, у пациентов часто отмечают значительное повышение температуры тела, которое может держаться несколько дней и дольше. Однако в этих случаях нет такого выраженного поражения регионарных лимфатических узлов.
• Тиф и паратифы. У тифа и паратифов схожим с туляремией симптомом является волнообразная лихорадка. На первых порах отличить эти заболевания достаточно сложно. Основываются на данных эпидемиологического обследования (схожие случаи в данном регионе, данные ветеринарных служб).
• Грипп. Иногда легочную форму туляремии ошибочно принимают за грипп. Схожими являются симптомы пневмонии, острое начало с высокой температурой и сильная интоксикация. Однако, в отличие от гриппа, вспышки туляремии носят локальный характер, а грипп – весьма заразен и легко передается от человека к человеку.
• Ангины другого происхождения. При ангинозной форме туляремии поражается, как правило, только одна миндалина, и лимфоузлы на шее воспаляются с одной стороны. Пленки на миндалине, которые можно спутать с дифтерийными, при дифтерии располагаются с обеих сторон. При большинстве же других ангин не так сильно воспаляются лимфатические узлы.

Возбудитель

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

• нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
• эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
• способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
• наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

• высокая температура — при 60°С гибнет в течении 10 минут;
• прямые УФИ – погибает за 30 минут;
• губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Профилактика туляремии

Основными методами профилактики являются:

• Вакцинация каждого человека с 7-летнего возраста, проживающих в эпидемически неблагоприятных районах. Прививки также делают работникам сфер, где есть опасность заразиться туляремией (например, охотники, рыболовы, полеводы, мелиораторы, лица, направляемые на временную работу — геологи, строители и так далее). Вакцина является живой, иммунитет вырабатывается через 20-30 дней и длиться на протяжении 5 лет.
• Также в населённых пунктах проводятся дератизационные мероприятия, так как именно грызуны являются основными резервуарами туляремии. Если вы проживаете В сельской местности, где случаются вспышки туляремии, следует также озаботиться защитой от грызунов. А также продукты и воду лучше хранить там, где грызуны туда не доберутся, а также не употреблять пищу, в том числе грибы, со следами жизнедеятельности грызунов. Для питья, мытья овощей и фруктов, приготовления пищи следует использовать только кипяченую воду.
• Для того, чтобы избежать заражения при вдыхании заражённой пыли, работы, сопровождающиеся пылеобразованием, нужно проводить с использованием средств личной защиты (ватно-марлевая повязка или респиратор, перчатки).
• Даже если защититься от поражённых животных и не употреблять заражённую пищу и воду, это может вас не спасти, так как туляремию могут переносить кровососущие насекомые (комары, клещи и т.д.), соответственно, в профилактике туляремии большую роль играет защита от этих насекомых.

Для того, чтобы ваш двор стал менее привлекательным для комаров, можно воспользоваться естественными методами:

• Осмотрите свой двор и уберите всё, на чём может скапливаться вода, ведь такие объекты легко могут стать источником сотен комаров. Этим насекомым нужно минимальное количество воды для откладывания яиц, достаточно крышки от пластиковой бутылки, так что будьте внимательны.
• Прочищайте водостоки и дренажные системы, чтобы в них не собиралась вода.
• Выравнивайте углубления на участке, в которых может скопиться дождевая вода чтобы во дворе не было луж, пригодных для размножения комаров.
• Уберите полые брёвна пни, в них собирается довольно много воды, а также они являются ещё и отличным местом для зимовки комаров.
• Следите за целостностью москитных сеток на окнах, чтобы кровососущие насекомых не могли попасть в дом
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши

Помимо этого, следует использовать репелленты (ДЭТА, свечи с цитронеллой и т.д.), но самое эффективное средство от комаров — хорошая ловушка для кровососущих насекомых. Ловушки от компании Mosquito Magnet не отпугивают комаров, а планомерно уничтожают самок этих насекомых. Если ваш двор окружён достаточно высоким непроницаемым забором, такая ловушка значительно уменьшит популяцию комаров на вашем участке и вы сможете наслаждаться безопасным отдыхом на улице. В нашем каталоге вы найдёте несколько ловушек Mosquito Magnet на выбор, чтобы вы могли подобрать лучший для себя вариант. А вот тут вы можете узнать, как они работают.

Защитите свою семью, домашних животных и гостей от болезней, переносимых комарами с ловушкой Mosquito Magnet — длительное, научно доказанное решение.