Актиномикоз

Кандидоз легких

Возбудитель при легочном кандидозе – грибы рода Candida (albicans, tropicanskrusei, pseudotropicalis).Кандидоз легких – диагноз, который ставится на основании данных лабораторных исследований, рентгеновская и КТ-картина при кандидозе весьма неспецифична. Тем не менее, на рентгенограммах легких при кандидозе можно обнаружить множественные тени с нечеткими контурами (по типу «хлопьев снега»), которые имеют тенденцию к слиянию, и локализуются в нижних и средних отделах легочных полей (крайне нехарактерно для кандидоза легких поражение верхушек). Крайне характерный признак кандидоза легких на рентгенограммах – двухстороннее увеличение корней (за счет реакции внутригрудных лимафтических узлов, хорошо различимых при компьютерной томографии). При компьютерной томографии легких кандидоз проявляется диссеминированными очагами в легочной ткани (грибковые эмболы), которые локализованы в основном в нижних долях обоих легких, с наличием «гало» — участка повышения плотности вокруг очага по типу матового стекла. Может быть выявлен также плевральный выпот (приблизительно у четверти пациентов).

Этиология (причины) и патогенез актиномикоза

Возбудителем актиномикоза является лучистый гриб, который впервые был описан у животных в 1877 году. А в 1878 году немецкий врач Джеймс Израиль впервые обнаружил аналогичные образования в воспалительных очагах у человека, и назвал их “лучистыми грибками человека”.

Существуют как аэробные, так и анаэробные виды актиномицетов, но в 90% случаев причиной болезни является анаэробная форма. Следует отметить, что актиномицеты довольно распространены в природе — их можно встретить практически везде. Но что более интересно, возбудителей актиномикоза можно обнаружить и в теле здорового человека: в желудочно-кишечном тракте, в полости рта и т.д. В полости рта их можно найти в области шейки зуба, в десневом кармане и в ретромолярном капюшоне, а также в кариозных полостях.

Из вышесказанного следует, что возбудитель актиномикоза может попасть в организм как эндогенно (из организма), так и экзогенно (из окружающей среды). «Входными воротами» внедрения актиномикоза при поражении тканей и органов челюстно-лицевой области могут быть кариозные зубы, патологические десневые карманы, воспаленная или поврежденная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез и др.

После проникновения в организм, актиномикоз начинает, распространяется в нем контактным, лимфогенным (через лимфу) или гематогенным (через кровь) путем. При распространении контактным путем актиномикотические друзы (колони актиномицета) проникают в рыхлую клетчатку, где образуют специфические гранулемы, которые распространяются на окружающие ткани. Гематогенный путь – это когда инфекция проникает в кровеносные сосуды и распространяется по всему организму. Лимфогенный путь – это распространение актиномикоза через лимфатическую систему. По мнению многих авторов, актиномикоз не может распространяться лимфогенно, так как размер друза больше чем размер лимфоузла, следовательно, друз не может проникнуть в лимфоузел, но, по мнению Робустовы в лимфоузел проникает не сам друз, а его маленькая часть, которая называется мицелла.

Следует отметить, что однократное попадание лучистых грибов в ткани недостаточно для возникновения заболевания. Для развития актиномикоза нужно повторное проникновение. Скрытый период заболевания длится 1-3 недели после внедрения актиномицетов, после чего начинают появляться симптомы.

Как диагностировать болезнь?

Для определения рассматриваемого вида заболевания проводятся диагностику с применением различных методов

Очень важно дифференцировать схожие с туберкулезом изменения, выявленные рентгеном

Анализ крови дает ценную информацию о наличии воспалительного процесса, о сенсабилизации организма. На фоне ослабленного иммунитета может развиться лейкопения, что выражается токсической зернистостью в эритроцитах.

Для рассматриваемого недуга характерны микроабсцессы, в результате чего кожа по структуре становится ячеистой. Уплотненные подкожные метастазы, свищевые ходы, через которые выделяется гной, рисуют четкую клиническую картину, характерную для искомого заболевания.

Проведение пунктирования позволяет изучить состав содержимого свищей. Проводят посев мокрот, чтобы определить вид грибка. Для лучшего визуального рассмотрения лаборант берет прозрачную среду. Пройдя инкубационный период 2-4 суток, образовываются паукообразные колонии. На 10-14 день появляются типичные колонии (исчерченные, гладкие, шероховатые, изогнутые), на них просматриваются нитеобразный мицелий. Лучистый грибок может создавать пигментацию, поэтому колонии могут быть зеленоватого, серого и малинового оттенков.

Когда обнаруживаются скопления колоний, ставится предполагаемый диагноз. Далее определяется тип грибка. Кстати, для более точной диагностики, мазки берутся из свищевых ходов, ведь на таких местах, как кариозные зубы, десна, миндалины, грибок может оказаться и у здорового человека.

Проба актинолизатором, взятая из подкожной ткани, также поможет установить верный диагноз. Отрицательный результат означает, что у пациента запущенная стадия болезни.

В диагностических целях проводится такая процедура: в предплечье подкожно вводится 0,3 мл антигена (лизированный актиномицет). Если ровно через сутки в том месте возникла эритема, значит, можно констатировать наличие актиномикоза.

Этот диагноз также подтверждается, если при микроскопическом исследовании в мокротах, выделяемых свищом, открытым в бронхиальный просвет, просматриваются лучистые грибки, похожие на зернышки.

Компьютерная томография не обязательна для установки диагноза, этот вид обследования необходим для слежения за изменениями пораженных очагов в период проведения терапии.

Также и при помощи УЗИ можно выявить лишь признаки негомогенной структуры, что может вызвать подозрение на актиномикоз.

Актиномицеты: морфология

Причиной актиминомикоза являются микроорганизмы рода Actinomyces. Ранее возбудители расценивались, как грибы, в настоящее время — как бактерии. Заболевание, которое они вызывают, называется псевдомикоз. Существует несколько видов актиномицетов, патогенных для человека и животных: А. вovis (типовой вид), А. israelii (самый частый возбудитель псевдомикоза у человека), А. odontolyticus, А. naeslundii, A. viscosus и др.

• Аэробные актиномицеты: обитают в почве, встречаются в воде, воздухе и на злаках.
• Анаэробные актиномицеты: являются сапрофитами. Они обитают на слизистых оболочках человека и животных. Обладают наибольшей патогенностью.

Рис. 3. Нити мицелия актиномицетов (фото слева) и скопления Actinomyces Israelii в тканях (фото справа).

Морфологические признаки патогенных актиномицетов

Рост возбудителей, расположенных в тканях гранулем и эксудатах, сопровождается образованием переплетающихся нитей мицелия — друз, по периферии которые располагаются радиарно (в виде лучей) и имеют булавовидные утолщения на концах.

Эти образования в патологическом материале имеют вид мелких зерен (комочков) желтоватого или серого цвета размером от 20 до 250 мкм (зависит от возраста колоний).

• При микроскопии в центре друз обнаруживается скопление нитей мицелия актиномицетов, а по периферии — колбовидные вздутия.
• При окраске гистологического материала гематоксилином и эозином центальная часть окрашивается в синий цвет, а колбовидные утолщения — в розовый. Иногда встречаются друзы без колбовидных утолщений по периферии. В ряде случаев друзы не образуются.

Актиномицеты занимают промежуточное место между бактериями и грибами. Они имеют клеточную стенку, как у грамоположительных бактерий, но, в отличие от них в ее составе присутствуют сахара. Не содержат хитин или целлюлозу, неспособны к фотосинтезу, не имеют жгутиков, не образуют спор, образуют примитивный мицелий, некислотоустойчивые.

Рис. 4. Вид друз патогенных актиномицетов.

Рис. 5. На фото плотноупакованные нити мицелия патогенных актиномицетов.

Культуральные признаки возбудителей

Для своего роста актиномицеты нуждаются в анаэробных условиях (без доступа кислорода). Хорошо растут на белковых средах. При росте на плотных питательных средах к концу первых суток образуют прозрачные микроколонии, через 7 — 14 суток — бугристые колонии, вросшие в питательную среду, по внешнему виду напоминающие коренные зубы.

Рис. 6. Колонии актиномицетов на шоколадном агаре.

Устойчивость и чувствительность возбудителей

Актиномицеты проявляют устойчивость к высушиванию, при низких температурах сохраняются 1 — 2 года.

Возбудители чувствительны к высокой температуре 70 — 800 С погибают в течение 5 минут. В течение 5 — 7 минут погибают при воздействии 3% раствора формалина. Чувствительны к антибактериальным препаратам: бензилпенициллину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, эритромицину и др.

Рис. 7. Вид колоний Actinomyces Israelii — самого частого возбудителя псевдомикоза у человека.

Диагностика актиномикоза

1. Предварительный диагноз – клинико-анамнестический. При первичном обращении пациента правильно собранный анамнез может помочь в постановке предполагаемого диагноза и определить правильный алгоритм дальнейших действий доктора. Имеет значение анамнез жизни пациента: травмы, оперативные вмешательства, наличие хронических очагов инфекции. Клинически начальные стадии болезни трудны для диагностики, большая часть пациентов обращается к врачам различных специальностей длительное время, прежде чем будет выставлен правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с гнойными поражениями кожи, подкожно-жировой клетчатки, остеомиелитами другой этиологии, туберкулезом легких, новообразованиями, аспергиллезом, гистоплазмозом, нокардиозом, абсцессом легкого, аппендицит, перитонит, вторичные менингиты и менингоэнцефалиты различных этиологий, пиелонефриты, простатиты, миомы матки и многие другие забоелвания.

В стадию абсцедирования и образования свищей постановка диагноза облегчается в пользу актиномикоза.

2. Окончательный диагноз выставляется после лабораторно-инструментального обследования больного.

А) Выделение культуры актиномицетов в гнойном содержимом свищей, биоптатах пораженных тканей. Посевы мокроты, слизи зева и носа не имеют диагностического значения в связи с возможным обнаружением сапрофитных актиномицетов. Для исследования используется посев материала на среду Сабуро с последующей микроскопией выращенных колоний. Предварительный результат через 3 дня, окончательный – через 10-12 дней.

Актиномицеты, выделение культуры лучистых грибов

Макроскопически обнаруживают инфильтративные гранулемы (актиномикомы), распад тканей, гнойное преобразование актиномиком, фиброзирование и образование в финале рубцевой ткани, сходной с хрящевой, имеющей вид «соты».

Актиномикоз, микроскопия

Микроскопически в очаге актиномикоза выявляют: пролиферацию тканей, некроз и распад клеток центральной части гранулемы, образование волокнистых структур по периферии, наличие ксантомных клеток и развитие фиброза. Выделяют 2 варианта актиномикомы: деструктивная или начальная стадия развития (грануляционная ткань, состоящая из соединительно-тканных клеток и полиморфноядерных лейкоцитов, склонность к распаду клеток и нагноению, друзы актиномицетов) и деструктивно-продуктивная или вторичная стадия (к вышеописанным клеткам присоединяются лимфоидные, эпителиоидные, ксантомные клетки, плазматические клетки, гиалиновые клетки, коллагеновые волокна, рубцовая ткань, друзы актиномицетов).

Друзы актиномицетов представляют собой переплетение тончайших нитей мицелия, имеют дольчатое строение, концы нитей колбовидно утолщены (встречаются у аэробных видов актиномицетов). Вместе с тем могут встречаться и нитевидные друзы без колбовидного утолщения на концах (анаэробные актиномицеты, вызывающие более тяжелые формы болезни). Друзы в основном расположена в центре актиномиком, а по периферии воспалительная инфильтрация.

Актиномикоз, электронная микроскопия

Б) В постановке диагноза имеет значение положительная РСК с актинолизатом или РИФ – реакция иммунофлуоресценциидля определения видов актиномицетов (80% больных с актиномикозом имеют положительную данные реакции).Серологическая диагностика и ПЦР-диагностика пока разрабатывается.

В) Рентгенологическая диагностика при поражении легких выявляет наличие очаговых инфильтратов, схожих по расположению с туберкулезными, признаки перибронхита, периваскулита, увеличение корневых лимфатических узлов. Возможно наличие полостей распада, вовлечение в процесс средостения, пищевода, образование свищей. Процесс может затронуть и долю в целом, но границы доли не являются препятствие для распространения инфильтрата (отличительный признак от рака легкого).

При рентгенографии других форм (например, костно-суставной) отмечаются актиномикотические очаги – так называемые гуммы, явления склероза по периферии, остеолиз, периостальные наслоения, свищи. Отличительный признак – отсутствие сужения суставной щели. При поражении позвонков – разрушение межпозвоночных дисков и тел позвонков, окостенение связок, явления склероза и другие изменения. При шейно-челюстно-лицевой форме – гиперостозы, очаги остеолиза, отсутствие секвестров.

Г) УЗИ-диагностика внутренних органов (при абдоминальной форме болезни)

Д) Параклинические методы диагностики имеют вспомогательное значение (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови). 

Патогенез

Попав в организм человека, грибы поселяются на слизистых оболочках глаз, ротовой полости, органов дыхания и пищеварения. Они входят в состав сапрофитной микрофлоры человека и в спокойном состоянии не представляют опасности. Микробы обнаруживают случайно в зубном налете, на небных миндалинах, эпителии респираторного и желудочно-кишечного трактов, коже промежности и ануса. Под воздействием неблагоприятных факторов, например, при снижении иммунитета или развитии местного воспаления, актиномицеты активизируются, начинают паразитировать и проявлять свои болезнетворные свойства, вызывая развитие тяжелого заболевания — актиномикоза. При патогенном влиянии грибы активно размножаются и распространяются гематогенным или лимфогенным путем  по всему организму. Первичная форма возникает при внедрении микробов через поврежденный кожный покров, вторичная – при воспалении внутренних тканей и органов: миндалин, лимфоузлов, мышечных волокон, молочной железы.

Входные ворота инфекции — пораженные слизистые оболочки, мягкие ткани, кожный покров, послеоперационные раны. Внутренние инфекционные очаги — кариес, тонзиллит,  аппендицит, синусит.

Патогенетические звенья процесса:

• Проникновение актиномицета в организм человека,
• Формирование в месте внедрения воспалительной гранулемы, способной прорастать в окружающие ткани,
• Развитие некроза в центре очага, окруженного молодыми грануляциями,
• Появление размягченные сероватых или желтых масс,
• Образование гнойного секрета, содержащего друзы грибка, атипичные клетки эпителия, плазмациты, гистиоциты и фибробласты,
• Распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путями,
• Поражение внутренних органов и тканей,
• Нарушение жизнедеятельности макроорганизма,
• Снижение иммунной защиты,
• Вторичное бактериальное инфицирование,
• Нагноение инфильтратов,
• Появление множественных абсцессов,
• Их вскрытие с образованием свищевых ходов,
• Специфическая сенсибилизация организма,
• Гиперчувствительность к любым антигенам,
• Образование антител.

В развитии актиномикоза условно выделяют четыре стадии:

1. Ответная реакция организма на внедрение инфекционных агентов — формирование актиномикомы на фоне полного благополучия: без явных симптомов и жалоб больного. Эти патологические образования состоят из соединительнотканной капсулы, клеточных элементов и грануляций. На этапе инфильтрации пациенты редко обращаются за медицинской помощью.
2. Абсцедирование – нарушение КОС, дисциркуляторные явления, расширение спазмированных сосудов, прогрессирование процесса, увеличение микроабсцессов и их объединение в более крупные конгломераты, болезненность и отечность воспаленных тканей, уплотнение очага, покраснение кожи в зоне поражения, гипертермия.
3. Образование свищей – разрыв капсулы актиномикомы, формирование тонких свищевых ходов, выход гноя, уменьшение признаков воспаления, переход острого процесса в хронический.
4. Рубцевание наступает в результате эффективной терапии — воспаленные ткани замещаются рубцовыми, исчезает боль и прочие признаки патологии.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения болезнь прогрессирует, а процесс распространяется на окружающие ткани и органы. Актиномикоз рецидивирует –  периоды обострения возникают часто и длятся долго. У больных возникает анемический и интоксикационных синдромы, признаки дисфункции пораженных органов. Генерализация инфекции наблюдается крайне редко и клинически напоминает сепсис.

Клиническая картина и лечение актиномикоза

Латентный период рассматриваемой болезни КРС и др. животных до сих пор точно не изучен. Точная его продолжительность неизвестна, но наиболее вероятно, что он длится от 2-3 дней и может растянуться на несколько месяцев.

Клиническая картина развивается по-разному (она зависит от места в организме, где оседает возбудитель). Кроме того, течение болезни зависит и от устойчивости организма к грибку и от степени его вирулентности.

Единственный признак, который неизбежно проявляется при актиномикозе – это медленное развитие опухоли в месте локализации процесса. Плотная опухоль получила название актиномикома.

Среди других признаков болезни при ее локализации в области головы, шеи, челюстей и межчелюстного пространства следует отметить:

• на пальпаторное исследование пораженного участка животное реагирует болезненно;
• боль при приеме пищи (иногда нарушаются функции жевания и глотания);
• очень редко – при осложнениях – наблюдается повышение температуры тела животного;
• постепенное размягчение опухоли, завершающееся образованием фистул и гнойными выделениями из них;
• образование рубца на месте заживания наружных отверстий фистул.
• нарушения актов дыхания и глотания вследствие образования актиномикомы.

Часто актиномикоз может локализоваться и в других частях тела, о чем уже упоминалось выше. В таких случаях клинические признаки будут несколько другими, однако главное проявление болезни останется тем же – образование плотных, твердых опухолей с их последующим самопроизвольным вскрытием и гноетечением.

Диагностирование данного заболевание обычно не вызывает в ветеринарии особых трудностей. В некоторых случаях, при наличии сомнений, могут быть назначены лабораторные исследования – микроскопия материала, взятого из места локализации патологии.

Что касается иммунитет-специфической профилактики актиномикоза, то специфические ее средства на сегодняшний день не разработаны.

Основными методами лечения является:

• ​ оперативный метод;
• ​ терапия с помощью антибиотиков путем введения их непосредственно в опухоль. Наиболее часто назначаются инъекции пенициллина, стрептомицина или окситетрациклина.

Интенсивная терапия, которая включает обкалывание актиномикомы вышеперечисленными антибиотиками непосредственно перед хирургическим вмешательством, общую антибиотикотерапию, подразумевающую введение лекарственных средств внутримышечно либо внутривенно, значительно повышает эффективность лечения.

Стоит помнить о том, что наиболее действенным является именно хирургическое вмешательство, при котором очаг поражения удаляется вместе с окружающей его капсулой, является на сегодняшний день самым эффективным методом лечения актиномикоза.

Терапевтические способы, при которых достаточно высокую эффективность дает комбинирование антибиотиков с йодистыми препаратами, способны подавить локальный рост возбудителя актиномикоза, однако в этом случае очень нередки рецедивы.

Животное с открытыми свищевыми ходами представляет значительную опасность для заражения находящихся рядом, поскольку постоянно выделяющееся большое количество возбудителя вместе с гноем загрязняет корма и подстилку.

Для предотвращения возникновения случаев актиномикоза не рекомендуется выпасать крупный рогатый скот на пастбище с высокой заболоченностью, а также скармливать им сухие кормы. Улучшение ухода за животными также является дополнительной гарантией того, что они не заразятся грибком Actinomyces bovis.

Актиномикоз у детей

Актиномикоз может поражать также детей. Возбудитель болезни – лучистый гриб – проявляется в благоприятных для его активного размножения условиях, каковыми чаще всего являются воспалительные процессы либо травмы. Заболеванию также способствует  снижение иммунитета.

Симптомы развития актиномикоза у детей аналогичны симптоматике у взрослых. Место, пораженное грибком, внешне обозначается темно-фиолетовым или сине-багровым цветом кожных покровов, свидетельствующих об образовании инфильтрата, который наощупь очень плотный. При размягчении появляются свищи, из которых выходит гной светло-желтого цвета.

При локализации актиномикоза в мягких лицевых тканях различают процессы трех видов: кожные, подкожные и подкожно-мышечные. У детей актиномикоз мягких тканей проявляется типичной картиной развития актиномикотической гранулемы.

Актиномикоз костных тканей у ребенка диагностируется очень сложно и объясняется особенностью растущего детского организма и протеканием заболевания. В этом случае актиномикоз может быть первичным или вторичным в зависимости от места попадания инфекции и времени ее развития.

Первичная форма костного актиномикоза обычно появляется через нездоровые зубы – ворота для проникновения инфекции открываются через кариес либо патологию десен. Вторичная форма актиномикоза костной ткани является продолжением процесса, начавшего свое развитие в мягких тканях.

Первичный челюстный актиномикоз у детей – достаточно частое явление. Специалисты настаивают на версии, что 30% детей, болеющих хроническим остеомиелитом, получили его в результате первичного актиномикоза челюсти. Воспаление челюсти, обусловленное попаданием в кость лучистого грибка, начинается с кариесных зубов.

Костное вещество имеет в большинстве периостальное построение, а костные структуры характеризуются иррегулярным расположением. При активном протекании пластических процессов кость начинает реагировать резким увеличением своего объема. Детские кости некробиотическому (то есть разрушительному) процессу поддаются слабо, но активная форма костного актиномикоза может довольно сильно усилить его, что сопровождается скоплением гнойного экссудата. В результате такого воспалительного процесса кость рассасывается и в ней образуются аномальные полости и свищи.

Характерно также то, что чаще всего расплавление губчатого вещества кости не сопровождается образованием свищей, а заключается лишь в перестройке костного вещества. Если процесс имеет первичный характер, то омертвений костных участков (так называемых секвестров) у ребенка не наблюдается.

Костный актиномикоз подразделяется на несколько форм, в  зависимости от преобладания тех или иных изменений в тканях. В одном случае изменения имеют выраженный гиперпластический характер, в других – преобладают некротические процессы, протекающие как костный абсцесс.

Детский организм характеризуется активным ростом, перестройкой и формированием скелета. В такие периоды детского возраста костный актиномикоз приобретает гиперпластические формы. При этом микроскопическое диагностирование заболевания в начальной стадии очень осложнено тем, что картина воспалительного процесса не имеет каких-либо специфических признаков. В костных тканях элементы лучистого грибка также не обнаруживаются.

Для того, чтобы ваш ребенок не заразился актиномикозом, следует принимать профилактические меры ухода за зубами и тщательное отслеживание их состояния. Если появляются какие-то подозрения на кариес, медлить с обращением к детскому стоматологу не стоит.

Если же ребенок все-таки заболел, то важно начать лечение своевременно и в полном соответствии с назначенным врачом терапией. При вовремя начатом лечении новообразования в костных тканях рассасываются и структуры полностью восстанавливаются

Терапия, как и у взрослых, носит комплексный характер: сюда входит укрепление иммунитета больного, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. Лечение длительное, проводится курсами, между ними делают перерывы в один-два месяца. Также лечение может включать в  себя оперативное вмешательство, которое направлено на устранение очага инфекции и пораженных тканей. Хирургическое вмешательство может включать в себя удаление больных зубов, обработку инфекционных очагов в костях и мягких тканях, оперативное вскрытие очагов и удаление новообразований кости.

После полного выздоровления ребенка с целью профилактики специалисты также рекомендуют провести курс инъекций актинолизата – специфического иммуностимулирующего препарата.

Что провоцирует / Причины Абдоминального актиномикоза:

Возбудители — различные виды актиномицетов, или лучистых грибов. Основными из них являются следующие: Actinomyces Israeli, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиномицеты хорошо растут на питательных средах, образуя колонии неправильной формы, нередко с лучистыми краями. Патогенны для многих видов сельскохозяйственных и лабораторных животных. В патологическом материале встречаются в виде друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1-2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживается скопление нитей мицелия, а по периферии — колбовидные вздутия. При окраске гематоксилиноозином центральная часть друзы окрашивается в синий цвет, а колбы в розовый. Встречаются друзы, у которых кайма из колбообразных клеток отсутствует. Актиномицеты чувствительны к бензилпенициллину (20 ЕД/мл), стрептомицину (20 мкг/мл), тетрациклину (20 мкг/мл), левомицетину (10 мкг/мл) и эритромицину (1,25 мкг/мл).
Эпидемиология. Актиномикоз распространен во всех странах. Им заболевают люди и сельскохозяйственные животные. Однако случаев заражения человека от больных людей или животных не описано.
Возбудители актиномикоза широко распространены в природе (сено, солома, почва и др.). Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Имеют значение как экзогенный, так и эндогенный способы заражения.