Так ли опасен высокий билирубин

Повышенный билирубин

Причины высокого показателя

Уровень билирубина может повыситься из-за:

• Наличия выраженной желчнокаменной болезни, особенно в хронической или острой форме.
• Наличия серьезных заболеваний желчного пузыря или печени, например, цирроза или гепатита.
• Наличия вредных привычек, таких как курение или алкоголизм, особенно при частом злоупотреблении ими.
• Появления различных форм ОРЗ и ОРВИ, а также гриппа и прочих инфекционных недугов.
• Злоупотребления многими лекарственными средствами, особенно анальгетиками, аспирином, разными группами антибиотиков, гормональными препаратами.
• Наследственного фактора.
• Наличия длительных и очень частых кровотечений.
• Наличия в организме новообразований злокачественного характера.
• Заболеваний поджелудочной железы, имеющих воспалительный характер.

Повышенный билирубин в крови в течение длительного времени представляет для женского организма немало опасностей, например, такое состояние грозит серьезным токсическим поражением мышц, которое может перейти и в головной мозг. Это потребует срочного оказания квалифицированной медицинской помощи.

Лечение

Для того чтобы быстро и эффективно понизить билирубин, важно определить точную причину, вызвавшую такое нарушение. А поскольку причины нарушения весьма разнообразны, то назначить адекватную терапию в каждом конкретном случае может только опытный врач, исходя из имеющихся показаний

Основным методом лечения  повышенного билирубина является инфузионная терапия, при которой проводятся внутривенные вливания глюкозы и дезинтоксикационных препаратов, а также особых растворов, ускоряющих выведение из организма не только этого вещества, но и всех продуктов его распада.

Но к вышеуказанному методу инфузионной терапии доктора прибегают только в особенно тяжелых случаях.

Более легким способом лечения высокого уровня билирубина в крови можно назвать фототерапию, при которой происходит облучение больного специальными лампами, не причиняющими ему вреда. При таком воздействии происходит разрушение непрямого билирубина, являющегося токсичным. При этом осуществляется перерождение непрямого пигмента в его прямую форму, после чего он без особо труда перерабатывается организмом и выводится из него.

Способ фототерапии полностью безопасен, поэтому к нему нередко прибегают даже в тех случаях, когда количество билирубина необходимо срочно снизить младенцам до года.

4. Ионограмма

Все знают, что надо пить калий для сердца и кальций для костей. Но уверены ли Вы, что у Вас есть недостаток этих микроэлементов? Стоит ли пить таблетки или достаточно добавить в меню продукт с высоким содержанием микроэлементов?

На эти вопросы отвечает ионограмма – анализ ионов в крови.

Обычно в ионограмме исследуют:

• калий;
• натрий;
• кальций;
• фосфор.

Важно!

Натрий (Na)

Натрий – лидер среди всех ионов в организме по занимаемому пространству. Он участвует в передаче нервных импульсов и вместе с калием регулирует водно-солевой баланс организма.

Когда говорят, что в организме много соли, имеют в виду именно натрий.

В крови нормальные значения натрия составляют 137 – 146 ммоль/л (миллимоль на литр).

Уровень натрия определяется выше нормы, если:

• Вы употребляете много поваренной соли или соленых продуктов;
• у Вас обезвоживание или Вы пьете мало жидкости;
• есть хронические болезни почек, камни в мочевых путях;
• нарушен гормональный баланс, например, при опухоли надпочечников или приеме гормональных препаратов.

Дефицит натрия наблюдается после тяжелой диареи и рвоты, усиленного потоотделения, приема мочегонных. Также натрий снижается при сахарном диабете, печеночной недостаточности и циррозе печени, недостаточности почек или сердца.

Интересный факт!

Калий (К)

Калий регулирует кислотно-щелочное равновесие организма. Его концентрация в крови у здорового человека составляет 3,5 – 5,1 ммоль/л (миллимоль на литр).

Калий повышается в следующих случаях:

• почечная недостаточность;
• недостаточность надпочечников;
• значительное повреждение тканей, ожоги;
• инфекционные заболевания;
• сахарный диабет;
• обезвоживание.

Важно!

Интересный факт!

Кальций (Ca)

Несмотря на то, что кальций ассоциируется у многих с крепостью костей, его уровень в крови исследуют вовсе не для оценки плотности костной ткани. Кальций – главный помощник гормонов и факторов свертывания, он участвует в проведении нервного импульса, но самое интересное его свойство – способность накапливаться в измененных тканях.

Поврежденные, нагруженные или воспаленные клетки активнее потребляют кальций и используют его для производства энергии. Но, если клетка перестает контролировать приток кальция, он начинает вредить ей. Сначала кальций усиливает воспаление, потом запускает процесс рубцевания, и, наконец, образует соли кальция – типичную известь.

Именно это происходит с артериями при старении. С возрастом сосуды теряют эластичность и становятся плотными из-за накопления кальция.

Однако это не значит, что кальций в пище надо ограничить. На самом деле клетки накапливают кальций «про запас», если «чувствуют» его нехватку.

Около половины кальция «путешествует» по кровеносному руслу в одной связке с альбуминами, поэтому при дефиците белка анализ может выдать низкий уровень кальция в крови.

Количество связанного с белками кальция составляет 0,9 – 1,1 ммоль/л (миллимоль на литр). Кальций «в свободном плавании» называют ионизированным. Вместе они составляют общий кальций сыворотки. Норма общего кальция – 2,1 – 2,6 ммоль/л.

Количество кальция в сыворотке снижается в следующих случаях:

• почечная недостаточность;
• дефицит гормонов паращитовидной железы
• избыток или недостаток магния;
• острый панкреатит;
• разрушение мышц и распад опухолей;
• авитаминоз D.

Высокий уровень кальция может быть признаком злокачественной опухоли.

Интересный факт!

Фосфор (PHOS)

Из фосфора образуются молекулы-аккумуляторы, которые помогают клеткам работать и поддерживать обмен веществ. Фосфор и кальций работают вместе, но, когда один из микроэлементов увеличивается, второй понижается. Все дело в том, что те факторы, которые увеличивают содержание кальция, одновременно снижают уровень фосфора.

У здорового человека в крови концентрация фосфора составляет 0,81 – 1,45 ммоль/л (миллимоль на литр).

Его уровень снижается при:

• передозировке мочегонными;
• алкоголизме;
• ожогах;
• постоянном приеме лекарств, снижающих кислотность желудка;
• деформации и размягчении костей;
• высоком уровне инсулина;
• болезнях печени;
• рвоте и поносе.

Много фосфора накапливается при почечной недостаточности и избытке гормона роста.

Повышенный билирубин: лечение

Лечение повышенного билирубина зависит от причины:

• при гемолизе эритроцитов нужны гормоны, цитостатики, капельницы с растворами, фототерапию (лечение синим светом), при неэффективности проводится обменное переливание крови, удаляют селезенку;
• при поражении печени используют противовирусные препараты, антибиотики, стимуляторы иммунитета, гормоны, противоопухолевые, для восстановления клеток применяют гепатопротекторы, витамины, аминокислоты;
• при нарушении оттока желчи часто нужна операция, при медикаментозном лечении назначают стимуляторы оттока желчи, спазмолитики, антибиотики, снижающие кислотность желудочного сока, ферменты, гепатопротекторы.

Народные методы терапии превышения показателей

При превышении нормальных показателей желчного пигмента народные методы используют в таких случаях:

• гепатиты после окончания применения медикаментов;
• сгущение желчи или частичное нарушение проходимости желчных протоков (при полной закупорке, осветлении кала их использовать нельзя);
• доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера.

Показаны такие травы:

• цветки бессмертника, пижмы, календулы, ромашки;
• трава чистотела, хвоща полевого;
• березовые почки;
• кукурузные рыльца;
• плоды расторопши;
• листья мяты, березы.

Для фитотерапии применяют настой из столовой ложки сбора из 2-3 растений и стакана кипятка. Настаивать нужно 30 минут, принимают в теплом виде за полчаса до еды по трети стакана 3 раза в день.

Диета при незначительном повышении

При незначительном повышении билирубина, как и при постоянно повышенных показателях обязательное условие лечения – это питание для снижения нагрузки на печень. Запрещены:

• острые, жареные, жирные блюда;
• алкогольные напитки;
• мясные, рыбные, грибные навары;
• соления, маринады, консервы;
• колбасные изделия, копчености;
• свежие помидоры и лук, тушеные баклажаны;
• фасоль, бобы, грибы.

Разрешены:

• отварные овощи, каши (кроме перловой и пшена);
• нежирное мясо, рыба;
• сладкие фрукты – бананы, запеченные яблоки и груши, компоты из слив, персиков, абрикосов;
• вегетарианские первые блюда (овощи и крупы);
• кисломолочные напитки, творог 2-5% жирности;
• растительное масло (до 2 столовых ложек в день);
• отвар шиповника, цикорий.

Питание частое – 5-6 раз в день, разовая порция не более стакана. Блюда подают в теплом виде.

Норма билирубина в крови

Норма билирубина в крови не является постоянной величиной для всех возрастов. Например, показатели нормы для новорожденных младенцев существенно отличаются в сторону увеличения от взрослых – это связанно с особенностями организма детей, недавно появившихся на свет, у которых имеются «запасы» билирубина, оставшиеся с периода внутриутробного развития. При переходе на питание материнским молоком этот билирубин разрушается, что может приводить к появлению так называемой «желтухи новорожденных», которая является физиологической нормой (если она длится не дольше 3-х недель).

Нормы билирубина в крови у взрослых

Нормы билирубина в крови у взрослых могут находиться в пределах определенного диапазона – эти показатели измеряются в микромолях на 1 литр крови:

• общий билирубин – 5,1-17 мкмоль/л
• прямой билирубин – 1,7-5,1 мкмоль/л
• непрямой билирубин – 3,4-12 мкмоль/л

Важным для диагностики показателем является также соотношение прямого билирубина и общего. В норме концентрация прямого билирубина не должна превышать 75%-80% от уровня общего.

Норма билирубина в крови у женщин

Норма билирубина в крови у женщин в принципе такая же, как у мужчин. Однако в пределах диапазона нормы показатели общего билирубина у женщин могут быть несколько ниже. Это обусловлено тем, что количество эритроцитов (красных кровяных телец) у женщин обычно меньше, и в них содержится несколько меньше гемоглобина. Уровень общего билирубина у представительниц прекрасного пола может несколько превышать норму в последнем триместре беременности – это связано с давлением, которое оказывает увеличенная матка на внутренние органы и нарушением оттока желчи. Однако в этом случае после рождения ребенка показатели билирубина достаточно быстро приходят в норму.

Норма билирубина в крови у мужчин

• общий билирубин – до 17 мкмоль/л
• прямой – до 5,1 мкмоль/л
• непрямой билирубин – 75% от общего билирубина

Показатели билирубина могу повышаться у представителей сильного пола, любителей выпить. Среди мужчин много курильщиков – вместе с тем, сигарета, выкуренная непосредственно перед сдачей крови на анализ, также может оказать влияние на его показатели.

Что такое билирубин общий в крови

Общий билирубин в крови служит показателем скорости распада эритроцитов (продолжительность их жизни не превышает 120 дней, после чего они заменяются новыми), а также скорости распада таких белков как миоглобин (он связывает кислород и доставляет его как в скелетные мышцы так и в миокард) и цитохром. Наибольшее влияние на уровень общего билирубина в крови оказывает распад эритроцитов.

Показатель билирубина в крови норма

Норма показателей билирубина в крови у новорожденных существенно отличается от нормальных показателей у детей старшего возраста и взрослых. При этом врачи-неонатологи различают норму для доношенных детей и для недоношенных:

• не выше 250-256 мкмоль\л для доношенных,
• не выше 160-171 мкмоль\л для недоношенных

Столь высокие допустимые показатели билирубина в крови младенцев связаны с так называемой гипербилирубинемией новорожденных или физиологической желтухой. Она в большинстве случаев проходит самостоятельно на протяжении первых 2-3 недель жизни ребенка.

Норма билирубина в крови у беременных женщин

Норма билирубина в крови у беременных женщин на протяжении первых 2 триместров ничем не отличается от нормальных показателей у женщин, которые не ждут ребенка, и от нормальных показателей у мужчин (5,1-17 мкмоль/л по общему билирубину). Однако в последние недели перед родами уровень общего билирубина у будущих матерей может несколько повышаться – это связано с тем, что давление значительно увеличившейся в размерах матки на органы брюшной полости возрастает, в результате чего может нарушаться отток желчи. Как правило, после рождения ребенка эта патология исчезает.

Повышение уровня прямого и непрямого билирубина – что это значит?

Очевидно, что по одному лишь биохимическому анализу крови нельзя установить точный диагноз. Если в анализах обнаружено повышение, понадобятся консультации специалистов:

• терапевта;
• инфекциониста;
• гастроэнтеролога.

В крупных городах представлены и более узкие специалисты – гепатологи. Врач проведет осмотр и назначит необходимые обследования для уточнения диагноза. Среди них могут быть:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• развернутый биохимический анализ крови;
• общий анализ кала;
• анализ крови на вирусные гепатиты;
• анализ на антитела к эхинококку и лямблиям;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия).

К тем же специалистам стоит обратиться, если появилась желтизна кожи, глаз или слизистых оболочек (например, десен и внутренней стороны щек). Обязательно сообщите врачу, если отметили изменение цвета физиологических отправлений: при многих болезнях печени и желчевыводящих путей наблюдается потемнение мочи («цвет темного пива») и обесцвечивание кала.

Вспомните, какие лекарственные препараты вы принимали, как долго и в какой дозировке

Обратите внимание на наличие кровоподтеков и синяков на коже, периодические боли в животе, проблемы со сном. Все это поможет доктору поставить максимально точный диагноз и подобрать правильное лечение

Повышение прямого и непрямого билирубина – далеко не окончательный диагноз. Это состояние, которое требует подробного обследования. Причиной может быть заболевание печени, желчнокаменная болезнь, онкологические проблемы в брюшной полости или другие факторы.

Повышенный билирубин в крови – что это значит

Цифры показателей анализов начинают повышаться – это означает, что в организме нарушен метаболизм желчного пигмента. Высокий билирубин провоцирует появление серьезных заболеваний. Этому способствуют:

• нарушение оттока желчи;
• патологии системы кроветворения;
• наличие опухолей;
• образование камней;
• наличие больших гематом;
• пересадка органов;
• наличие гельминтов;
• заболевания печени – гепатиты, цирроз;
• холециститы;
• переливание чужой крови;
• дефицит витаминов;
• воздействие токсинов.

Повышенный билирубин у новорожденного

Мамы сильно волнуются – у грудничка на первых днях жизни появляется желтушка. Между тем, это физиологический процесс, если ребенок появился на свет доношенным. В материнской утробе у него вырабатывается свой гемоглобин. При рождении происходит приспособление к другим условиям жизни, начинается синтез нового типа – взрослого. Изменение формы гемоглобина сопровождается активным разрушением эритроцитов. Примерно на пятые сутки анализы приходят к норме.

Высокий билирубин у новорожденного опасен, если малыш родился раньше срока – возможно появление желтухи, несущей угрозу для жизни. Ситуация требует срочного лечения, иначе неизбежны осложнения:

• физические отклонения;
• повреждение печени;
• нарушение ядра головного мозга;
• потеря слуха;
• патологии мышц глаз;
• физиологический распад эритроцитов;
• аномалии желчевыводящих путей.

Билирубин общий повышен

Для доктора важно иметь результаты всех показателей – общего и составляющий фракций – по соотношению данных можно точно определить, какая проблема возникла у организма, поставить правильный диагноз. Что означает, когда в биохимическом анализе билирубин общий повышен? Это сообщает о наличии таких проблем:

• ускорение распада эритроцитов, вызванное заболеваниями крови;
• наличие в организме гельминтов;
• первичный билиарный цирроз.

Завышенное значение общего показателя в данных биохимического анализа сигнализирует, что вероятны:

• желчнокаменная болезнь;
• расстройство выработки фермента ответственного за формирование прямой билирубиновой фракции в печени;
• беременность;
• наличие опухолей, нарушающих отхождение желчи;
• гепатиты, расстраивающие работу печени: вирусные, лекарственные, бактериальные.

Билирубин прямой повышен

Главная причина того, что билирубин прямой повышен – разладившийся отток желчи, которая прекращает выводиться из организма. Печень перестает правильно работать, красящий пигмент с кровью разносится по телу. Ситуация приводит к появлению желтухи, при которой наблюдаются:

• пожелтение слизистой, склер, кожи;
• рвота;
• снижение аппетита;
• зуд;
• вздутие живота;
• печеночная колика;
• диарея;
• темная моча;
• запор.

Повышен непрямой билирубин

Когда происходит сбой работы организма, при котором наблюдается повышение непрямого билирубина, токсичный пигмент, попадая в клетки, начинает желтое окрашивание кожи. Это бывает вызвано недостатком ферментов, которые способны превратить пигмент в прямую фракцию. При этом наблюдаются симптомы:

• дискомфорт в боку справа;
• поднимается температура;
• увеличивается селезенка;
• повышается утомляемость;
• темная моча;
• головокружение;
• слабость;
• бледность;
• отрыжка горьким;
• головная боль.

Повышенный билирубин при беременности

Если женщина, ожидающая ребенка, прежде не имела проблем с билирубиновыми показателями, то незначительное их превышение при этом случае не диктует лечения. Положение может быть вызвано сдавливанием маткой на поздних сроках печени, желчного пузыря. Показатели стабилизируются после родов. Чтобы обезопасить себя, исключить заболевания печени, желательно пройти УЗИ.

Что означает повышенный билирубин у беременной? Такие результаты провоцируются стрессами, нарушением питания, нервным перенапряжением. Они могут сигнализировать о патологиях:

• жировой дистрофии печени;
• токсикозе;
• желчнокаменной болезни;
• инфекционных заболеваниях;
• побочном действии лекарств;
• остром вирусном гепатите;
• закупорке желчных протоков.

Повышенный билирубин – причины

Медики выделяют три главные причины, почему повышен билирубин:

• Заболевания печени – цирроз, гепатиты. Сюда же относят патологии поджелудочной железы, образование опухолей. Важный момент – побочные эффекты от приема лекарств, оказывающие на печень токсическое действие.
• Расстройство оттока желчи, вызываемое дефектами развития желчного пузыря – перекрывание протоков камнями, сдавливание новообразованиями.
• Возникновение проблем в системе кроветворения – наследственные факторы, ускоренное разрушение эритроцитов, гемолитическая анемия.

Почему билирубин общий повышен, показатели

Показатели общего билирубина могут быть повышены в крови за счет трех групп причин:

• ускоренное разрушение эритроцитов – гемолиз;
• заболевания печени с разрушением ткани;
• закупорка желчевыводящих путей изнутри или сдавление извне.

Первая группа причин

К первой группе (гемолитические анемии) относятся такие факторы:

• дефекты эритроцитов и гемоглобина при наследственных болезнях (например, микросфероцитоз, талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• антитела (защитные белки), разрушающие эритроциты при гемолитической болезни новорожденных, переливании несовместимой крови;
• токсины (ядовитые соединения) при укусах змей, инфекциях (корь, паротит, лептоспироз, краснуха, малярия), заражении крови (сепсисе), отравлении мышьяком, фосфором, красителями, медикаментами (Хинин, Бисептол);
• кровоизлияние при травме (гематома);
• скопление крови при внутренних кровотечениях (желудочно-кишечном, инсульте, обширном инфаркте, расслоении аорты);
• механические повреждения эритроцитов при искусственном клапане, синдроме сдавления при травме;
• опухоли крови;
• лучевая терапия;
• избыток фетального (образованного при внутриутробном развитии) гемоглобина у новорожденного.

Вторая группа причин

Вторая группа – это печеночные патологии:

• вирусные гепатиты;
• повреждение печени при инфекциях – мононуклеоз, герпес, аденовирус, псевдотуберкулез, лептоспироз;
• отравления ядами, разрушающими печеночные клетки – алкоголь, хлорэтан, антибиотики, гормоны, препараты для снижения сахара и холестерина при бесконтрольном применении;
• замещение работающих клеток рубцовой тканью – фиброз, цирроз печени;
• раковые опухоли;
• аутоиммунный гепатит – ткань разрушают антитела при ревматоидном артрите, тиреоидите, неспецифическом язвенном колите;
• гепатит из-за застоя желчи – холестаз беременных, муковисцидоз;
• наследственные болезни – Жильбера, Криглера-Найяра;
• нарушение притока крови при сердечной недостаточности, шоковом состоянии, длительной операции;
• питание через капельницу, длительное голодание.

Третья группа причин

Третья группа причин избытка билирубина связана с препятствиями для оттока желчи (внутри печени, в общем протоке, желчном пузыре):

• врожденные сужения или недоразвитие желчных ходов;
• киста общего протока;
• выпячивание (дивертикул) двенадцатиперстной кишки;
• камни в желчном пузыре, протоках;
• острый воспалительный процесс в желчевыводящей системе (холангит, холецистит);
• рубцовое сужение желчных путей после воспаления;
• сдавление увеличенной поджелудочной железой при панкреатите, раке;
• злокачественные опухоли печени или лимфома вблизи выхода протока, полипы желчных ходов;
• паразитарные болезни – эхинококковые, альвеококковые кисты.

У взрослого

У взрослых пациентов повышение общего билирубина крови чаще всего связано с вирусными гепатитами и алкогольной болезнью печени. У женщин нередко на первый план выходят аутоиммунные заболевания с воспалением печеночной ткани и застой желчи.

У подростка

Увеличение показателей билирубина у подростка требует исключения вирусной, паразитарной инфекции, также в этом возрасте могут впервые проявиться врожденные болезни – например, доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера.

Патогенез синдрома Жильбера

В месяц у ребенка

В месяц у ребенка может еще сохраняться физиологическая желтуха с легким пожелтением кожи и повышенным общим билирубином, особенно при рождении его недоношенным. Это объясняется медленным созреванием ферментных систем в печени, перерабатывающих желчный пигмент

При этом важно, чтобы младенец хорошо прибавлял вес, а показатели постепенно снижались

Новорожденный обаятельно должен быть обследован для исключения инфекционного гепатита, наследственных болезней, низкой функции щитовидной железы.

Смотрите в этом видео о причинах высокого билирубина в сыворотке крови:

Почему повышен общий и непрямой билирубин

У больных с синдромом гемолиза крови (ускоренного разрушения эритроцитов) повышен общий и непрямой билирубин, а прямой обычно в норме или незначительно повышен (например, билирубин общий 50, а показатели связанного – 4-5 мкмоль/л, непрямого 45-46 единиц). У новорожденных это бывает в норме при физиологической желтухе, у детей при врожденных изменениях структуры эритроцитов, а у взрослого может появиться при отравлении, кровоизлиянии.

Чем опасно повышение билирубина

У взрослых пациентов высокие показатели прямой фракции могут свидетельствовать о следующих патологиях:

1. Нарушениях в работе печени вследствие попадания инфекции (например, вирусный гепатит).
2. Проблемах в функционировании желчевыводящих путей, проявляющихся при холециститах, холангитах или билиарном циррозе.
3. Обструкциях желчных протоков, расположенных как внутри, так и вне печени. Патология становится следствием глистной инвазии, опухоли головки поджелудочной железы или желчнокаменной болезни.
4. Остром токсическом гепатите.
5. Онкопатологии в виде первичной гепатокарциномы, метастатических поражений печени.
6. Функциональных гипербилирубинемиях при синдромах Ротора и Дабина-Джонсона.

Проблемы у малышей

У новорожденных малышей печень функционирует особенным образом, нормальная работа органа с правильной транспортировкой и преобразованием билирубина наблюдается только через несколько недель после появления на свет. Поэтому часто диагностируют физиологическую желтуху новорожденных. Если по истечении указанного срока в результатах анализов обнаруживается билирубин прямой, норма которого значительно ниже выявленных значений, можно говорить о явной опасности жизни и здоровью малыша.

Слишком завышенный прямой билирубин у ребенка приводит к интоксикации вследствие нарушения механизма действия альбумина. При хроническом повышении может нарушиться нормальное развитие мозга ребенка, пострадать слух и нервная система, что чревато психическими нарушениями и умственной отсталостью.

Нарушения при беременности

В ряде случаев прямой билирубин повышен у будущих мам в последнем триместре беременности. В такой ситуации говорят о внутрипеченочном холестазе беременных и назначают дополнительные обследования для исключения холецистита, вирусного гепатита или гемолитической анемии.

При подтверждении повышения уровня прямой фракции требуется проводить соответствующее лечение во избежание развития отечной формы гемолитического заболевания плода, для предотвращения преждевременных родов, внутриутробной гибели малыша.