Что это такое

Шишка на голове у новорожденного ребенка и грудничка

Автор статьи — Созинова А.В., практикующий врач акушер-гинеколог. Стаж по специальности с 2001 года.

Кефалогематома относится к родовым травмам новорожденного и представляет собой кровоизлияние, которое располагается между костями черепа и надкостницей (соединительной тканью).

Внешне кефалогематома выглядит как припухлость в области головы.

Частота кефалогематомы составляет 3-5 случаев на 1000 новорожденных.

Процесс образования кефалогематомы связан со смещением кожи вместе с надкостницей при прохождении головки плода через родовые пути. При смещении надкостницы происходит разрыв сосудов, располагающихся между ней и костью,  кровотечение и образование участка – кармана, заполненного жидкой кровью.

Количество крови в кефалогематоме варьирует от 5 до 150 мл. Кровь долгое время остается жидкой и не сворачивается, что связано с недостатком факторов свертывания у новорожденного.

По размеру поднадкостничного кровоизлияния выделяют три степени кефалогематомы:

• 1 степень – диаметр кровоизлияния 4 и меньше см;
• 2 степень – диаметр кефалогематомы 4,1 – 8 см;
• 3 степень – диаметр кровоизлияния более 8 см (в случае множественных кефалогематом оценивается общая площадь кровоизлияний).

По сочетанию кефалогематомы с другими возможными повреждениями различают:

• кефалогематома с переломом костей черепа;
• кефалогематома с повреждением головного мозга (эпидуральная гематома, отек головного мозга или кровоизлияние в мозг);
• сочетание кефалогематомы с неврологическими проявлениями (очаговая и общая мозговая симптоматика).

По локализации кровоизлияния выделяют кефалогематомы теменной (наиболее часто встречается), лобной, затылочной (распространены реже) и височной кости (очень редкая локализация).

Причины, которые приводят к образованию кефалогематомы, могут быть связаны как с плодом, так и с матерью.

Со стороны плода:

• крупный плод, диабетическая фетопатия;
• неправильное положение и предлежание плода (тазовое, поперечное, лицевое предлежание);
• пороки развития плода (гидроцефалия);
• переношенная беременность (слишком плотные кости плода не дают головке в родах конфигурироваться);

Со стороны матери:

• наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода (в настоящее время применяется редко);
• несоответствие головки плода и размеров таза матери (анатомически и клинически узкий таз);
• затяжные или стремительные роды;
• дискоординация родовых сил;
• экзостозы тазовых костей, травмы таза в анамнезе;
• возраст женщины (старше 35 лет).

Также кефалогематома может быть гипоксического происхождения: обвитие или передавливание пуповины в родах, западение языка ребенка, наличие большого количества слизи в дыхательных путях плода.

Диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, кровоизлиянием под апоневроз (имеет тестоватую консистенцию, плоское и пересекает швы), мозговой грыжей (выпячивание мозговых оболочек через родничок).

Диагностика кефалогематомы не представляет трудностей. Осмотр головы с характерными признаками в 99% случаев позволяют установить диагноз.

Дополнительно применяется УЗИ кефалогематомы, которое позволяет определить ее размеры, наличие или отсутствие перелома черепной кости или мозговой грыжи.

Возможно использовать рентгенологическое исследование при подозрении на перелом.

Диагностика и лечение кефалогематом

Диагностика кефалогематом обычно не составляет никакого труда, но врачу предстоит убедиться в ее изолированном характере, исключив посредством обследования другие травмы, которые могли возникнуть в процессе родов. При постановке диагноза специалист основывается на данных анамнеза, объективных методов исследования, осмотре и пальпации поднадкостничного кровоизлияния.

Лабораторная диагностика кефалогематомы не имеет особого смысла и применяется скорее для исключения другой патологии. В анализах крови можно зафиксировать некоторое снижение красных кровяных клеток и гемоглобина, а также прирост билирубина вследствие распада эритроцитов внутри кровоизлияния.

Обязательный метод диагностики — нейросонография, то есть ультразвуковое исследование через открытый большой родничок. Она показывает свободное пространство между костной поверхностью и надкостницей с четкими границами и в пределах одной кости черепа, заполненное жидкостью, а также позволяет исключить возможные повреждения головного мозга. Если есть подозрения относительно переломов черепных костей, назначается рентгенография или КТ.

Видео: кефалогематома на нейросонографии (УЗИ)

Для ускорения рассасывания гематомы можно использовать лиотон-гель, смазывая им поверхность кожи над кровоизлиянием ежедневно на протяжении 1-2 недель. В роддоме для профилактики геморрагических осложнений ребенку вводят единожды витамин К, по показаниям — инъекции повторяют в течение 3-5 дней, дополняя лечение препаратами кальция.

Крупные кефалогематомы требуют оперативного лечения — пункции с эвакуацией крови. Манипуляцию назначают после 10 суток жизни младенца, когда размер полости окончательно стабилизируется, так как в более ранний срок она может обернуться рецидивом.

Пункцию кефалогематомы проводят в асептических условиях нейрохирург или неонатолог, имеющий подобный опыт. Поверхность кожи головки обрабатывают антисептиком, а затем прокалывают мягкие ткани и извлекают жидкую кровь. После удаления гематомы обязательно накладывают давящую повязку на несколько часов, чтобы предотвратить повторное ее образование.

Длительность нахождения малыша в стационаре до выписки домой составляет около двух недель при неосложненном течении гематомы и отсутствии другой патологии, требующей госпитализации. После выписки пациент наблюдается у педиатра по месту жительства.

Если кожа в месте кефалогематомы была повреждена, то дренировать образование нужно в первые два дня жизни из-за большой вероятности присоединения вторичной инфекции. В случае получения гнойного экссудата полость вскрывается и очищается, при этом обязательно назначаются антибиотики.

Предсказать риск кефалогематомы при нормально протекающей беременности невозможно, однако будущая мама должна знать способы ее предотвращения еще до начала родов. Так, правильное питание и образ жизни беременной женщины, своевременные визиты к врачу и тщательное обследование, квалифицированное ведение всех периодов родов можно считать способами профилактики родового травматизма. При высоком риске патологии специалисты своевременно запланируют роды посредством кесарева сечения.

Симптомы

Кефалогематома у новорожденных становится заметной на второй-третий день, когда спадает родовая опухоль.

Фото кефалогематомы у новорожденных

С первого дня размеры кровоизлияния увеличиваются, так как у новорожденных недостает свертывающих факторов крови, следовательно, на протяжении длительного времени она остается жидкой, и поврежденные сосуды не тромбируются кровяными сгустками. Как отмечает педиатр Комаровский о кефалогематоме на голове у новорожденных, ее размеры зависят от того, насколько сильным было кровотечение.

Особенно выражены симптомы кефалогематомы на второй-третий день после того, как младенец появился на свет. Ее отличительной особенностью является именно постепенное увеличение в эти дни. Головка у ребенка становится асимметричной ввиду появления образования.

Если попробовать это образование на ощупь, оно будет упругим, а при несильном давлении на него чувствуется, как перемещается жидкость. Кожа над ним не изменена, упругая.

Под надкостницей может быть от 5 до 150 мл крови. Соответственно, если кефалогематома маленькая, то она уменьшается примерно через неделю после появления, при этом никаких вмешательств не требуется.

Если кефалогематома изолированная, самочувствие ребенка остается нормальным. Если же она сочетается с другой патологией, то у младенца отмечается неврологическая симптоматика. В большинстве случаев отмечается угнетение функции ЦНС, что проявляется вялой реакцией на действие возбудителей, плохой выраженностью рефлексов.

В некоторых случаях возможно проявление сильного возбуждения ЦНС по типу гидроцефального или гипертензивного комплекса симптомов.

Если размер образования большой или у ребенка нарушена свертываемость крови, и самостоятельное уменьшение кефалогематомы не происходит, вероятна анемия, оссификация, резорбционная гипербилирубинемия, инфицирование гематомы.

При кефалогематомах больших размеров происходит быстрый гемолиз эритроцитов, вследствие чего наблюдается желтоватый оттенок кожи и слизистых в первые дни жизни малыша. Желтуха в таком случае сохраняется в течение 10 и больше дней.

Иногда там, где локализируется образование, отмечается перелом (трещина) кости.

Диагностика кефалогематомы

Диагностика кефалогематомы базируется на анамнестических и физикальных данных, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Важную роль играет дифференциальная диагностика. Из анамнеза удается установить наличие провоцирующих факторов со стороны матери и/или ребенка. Физикальное обследование позволяет выявить опухолевидное образование над одной из костей черепа новорожденного (чаще всего над теменной). При детальном обследовании оцениваются консистенция и четкость краев образования, наличие пульсации и флюктуации.

Лабораторные тесты при кефалогематоме мало информативны и обычно используются для исключения других заболеваний. Иногда в общем анализе крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом диагностики кефалогематомы является нейросонография, позволяющая обнаружить эхонегативную зону между периостом и костью, а также подтвердить отсутствие поражений тканей головного мозга. Рентгенологическое исследование дает возможность исключить или подтвердить переломы костей черепа и выявить отслоение надкостницы с четкой границей в пределах одной кости. При неоднозначности полученных результатов и подозрении на повреждение тканей ЦНС используют КТ. Дифференциальную диагностику кефалогематомы проводят с подапоневротическим кровоизлиянием, родовой опухолью, грыжей головного мозга, редко – врожденным микоплазмозом и коагулопатиями.

Симптомы кефалогематомы

Кефалогематома может проявляться как в первые 2-3 часа, так и на 2-3 сутки после родов. Общее состояние ребенка зависит от наличия других патологий, изолированные гематомы на состояние пациента не влияют. Нередко кровоизлияние увеличивается в первые несколько дней после возникновения, что обусловлено дефицитом факторов свертывания крови у новорожденных. Внешне субпериостальное кровоизлияние имеет вид локальной опухоли с четкими краями, не выходящими за границы пораженной кости. Средний размер гематомы составляет 3-7 см. Крайне редко наблюдаются множественные кефалогематомы, поражающие несколько участков головы.

При осмотре неонатолог или педиатр определяют безболезненное образование упругой мягкой консистенции с валикообразным уплотнением по периферии, позитивный симптом флюктуации и отсутствие местной пульсации. При небольшом диаметре (до 3 см) кровоизлияние обычно самостоятельно уменьшается на 7-9 сутки и полностью исчезает спустя 5-8 недель. Большие кефалогематомы (свыше 8 см), необходимо пунктировать для аспирации содержимого – самостоятельно они не рассасываются.

Лечение кефалогематомы

Тактика лечения зависит от степени выраженности кефалогематомы, наличия сопутствующих патологий и тенденции к рассасыванию или прогрессированию. При крупных кровоизлияниях и тяжелом общем состоянии лечение проводится в условиях отделения патологии новорожденных или нейрохирургического отделения. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии других заболеваний ребенок выписывается домой под наблюдение педиатра или семейного врача. Режим постельный. Первые 3-4 дня кормление проводится сцеженным материнским молоком, после чего пациента переводят на вскармливание грудью. Для предотвращения дальнейших кровотечений и профилактики геморрагической болезни новорожденных осуществляют однократное введение витамина К.

Кефалогематома III степени при отсутствии положительной динамики является показанием к аспирационной пункции. Процедуру проводят не ранее 10 дня жизни ребенка, поскольку удаление крови на ранних сроках почти всегда влечет за собой рецидив кефалогематомы. Ориентировочная продолжительность лечения в условиях нейрохирургического стационара составляет от 2 до 7 суток. При нарушении целостности кожных покровов в зоне кровоизлияния аспирацию проводят в первые двое суток в связи с высоким риском инфицирования. При получении гнойного содержимого во время пункции показано вскрытие и дренирование полости на фоне антибактериальной терапии. Линейные трещины костей черепа специфического лечения не требуют

Дифференциальная диагностика

При выявлении кефалогематомы, несмотря на несложный процесс диагностики, дифференцируют с:

•    апоневротическим кровоизлиянием;

•    родовой опухолью;

•    грыжей мозга.

Кровоизлияние под апоневроз не имеет чётких границ, может распространяться на область сразу нескольких костей, более плотное на ощупь.

Родовая опухоль является, по сути, отёком подкожной клетчатки. Может занимать пространство по площади больше одной кости, без явных границ, с желеобразной консистенцией, проходит за 3 дня.

Грыжа — это выпячивание мозговых оболочек (а в некоторых случаях – и тканей мозга) через швы черепа или родничок.

Почему возникает кефалогематома?

Как правило, наличие гематомы становится неожиданностью для молодой мамы, ведь травму малыша в родах далеко не всегда можно предугадать. В этой ситуации женщина стремится узнать, почему так произошло, есть ли в этом ее собственная вина и как избавить кроху от возможных последствий кровоизлияния.

Непосредственным механизмом поднадкостничного кровоизлияния на головке у новорожденного считают нарушение целостности субпериостальных или внутрикостных сосудов. По мере прохождения плода по родовым путям, возможно сильное смещение кожного лоскута головы вместе с надкостницей, провоцирующее локальное кровотечение в ту часть кости, наружная оболочка которой отслоилась.

Родовая кефалогематома может быть маленького объема, всего около 3-5 мл, или довольно крупной, содержащей до 100-150 мл жидкой крови. Чаще она располагается на неповрежденных костях, однако трещины черепа тоже могут провоцировать появление кровоизлияний.

Причины гематом могут быть связаны с особенностями развития плода:

• Большой вес новорожденного (на фоне диабета и других заболеваний) — более 4 кг;
• Аномальное расположение в матке — тазовое, лицевое предлежание и др.;
• Патология внутриутробного развития — гидроцефалия, переношенная беременность, уплотнение костной основы черепа и т. д.

Нередко предпосылки для возникновения кефалогематомы возникают уже в процессе родов из-за «материнских» причин, аномалий родового процесса, акушерских пособий, причем, в большинстве случаев именно мамы малышей имеют серьезную экстрагенитальную патологию:

1. Применение акушерских пособий – выходные щипцы, вакуумные экстракторы (кровоизлияния в теменной области);
2. Раннее вскрытие плодного пузыря акушером;
3. Преждевременное излитие вод;
4. Преэклампсия и эклампсия;
5. Узкий таз;
6. Слишком быстрые либо долгие роды;
7. Нарушение сократимости матки, аномалии родовой деятельности;
8. Травмы костей таза с его деформацией, перенесенный в детстве рахит;
9. Наличие костных выступов;
10. Возраст женщины 35 лет и больше.

Помимо травм, кровоизлияние у новорожденных на голове может стать следствием:

• Тяжелой асфиксии при обвитии вокруг шеи плода или пережатии из вне пуповины, западении языка;
• Попадания околоплодных вод в дыхательные пути;
• Коагулопатии — гемофилия и другие нарушения с дефицитом факторов свертывания;
• Внутриутробного инфицирования микоплазмой (в сроке до 37 недель беременности);
• Назначения антикоагулянтов и антиагрегантов во время беременности, в том числе — с профилактической целью.

Особого внимания заслуживает назначение отдельных групп препаратов беременной женщине. Еще недавно в женских консультациях активно рекомендовали курантил и аспирин для улучшения плацентарного кровотока. Между тем, по наблюдениям, даже витаминные комплексы, применяемые длительно на протяжении беременности, могут вызвать нарушения со стороны свертывания крови и, как следствие, кровоизлияние под надкостницу при отсутствии явной травмы головки.

Многие годы акушеры практиковали и практикуют вскрытие плодного пузыря для стимулирования родовой деятельности. Однако эта несложная манипуляция также увеличивает вероятность кефалогематомы, поэтому современные специалисты не рекомендуют нарушать целостность оболочек плода до раскрытия шейки матки по крайней мере на 8 см.

В зависимости от того, какие размеры имеет поднадкостничная гематома, принято выделять несколько степеней тяжести патологии:

1. Первая степень — образование не более 4 см в диаметре;
2. Вторая — гематома 4-8 см;
3. При третьей степени кровоизлияние занимает площадь, превышающую 8 см.

Если на головке малыша обнаруживается сразу несколько полостей с кровью, то их диаметр складывается, а степень кефалогематомы у новорожденных определяется исходя из общей площади гематом.

По локализации выделяют теменную, лобную, затылочную и височную разновидности поднадкостничных кровоизлияний, но чаще всего она образуется в теменной области головки ребенка. Если у новорожденного не выявлено другой патологии, то говорят об изолированной гематоме, в противном случае ее назовут сочетанной:

• Гематома и переломы черепных костей;
• Отек мозга, его повреждение, кровоизлияние наряду с кефалогематомой;
• Поднадкостничная гематома и неврологические расстройства.

Симптомы Кефалогематомы при родовой травме:

Кефалогематома располагается на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. Она вмещает от 5 до 150 мл крови, которая долгое время остается жидкой. В связи с тем, что надкостница плотно сращена с костью в области швов, границы кефалогематомы не выходят за пределы пораженной кости. Поверхность кожи над опухолью не изменена. Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует, и ограничена валиком по периферии. С 7-10 дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3-8 неделе. При значительных кровоизлияниях рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. В этих случаях надкостница в области гематомы уплотняется, гематома оссифицируется, что приводит к деформации или асимметрии черепа.
Осложнения кефалогематомы: анемия, вследствие значительной потери крови; желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния, нагноение.

Что такое Кефалогематома при родовой травме —

Кефалогематома (kephalohaematoma externum) представляет собой кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Кефалогематома наблюдается у 0,3-0,5% новорожденных.

Что провоцирует Кефалогематома при родовой травме:

Механические травмывозникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей. — Со стороны ребенка — крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие. — Со стороны матери — пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы (костное или костно-хрящевое разрастание неопухолевого характера на поверхности кости), перенесенные травмы с повреждением костей таза).

Гипоксические родовые травмывозникают в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного. Под асфиксией или удушьем подразумевается острое прекращение поступления кислорода, а под гипоксией — длительные повторные ограничения поступления кислорода с избыточным накоплением в организме углекислоты и других недоокисленных продуктов. Причиной прекращения поступления кислорода могут быть, например, пуповина обмоталась вокруг шеи, затрудняя дыхание, или в ротовой полости скопилась слизь, или язык запал, закрыв трахею, и т. д.

Родовая травма в той или в иной степени имеется у каждого ребенка. Она происходит как результат родового процесса, механического взаимодействия матери и плода. Родовая травма, или послеродовое состояние, в одних случаях может повышать адаптивные возможности ребенка, а в других (после истощения компенсаторных механизмов и возникновением патологических процессов) — понижать их.

Патогенез (что происходит?) во время Кефалогематомы при родовой травме:

Механизм травмы заключается в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время перемещения головы ребенка по родовому каналу. Кровь в кефалогематоме накапливается постепенно и поэтому опухоль, появившись во время или вскоре после рождения, продолжает увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка.

Симптомы Кефалогематомы при родовой травме:

Кефалогематома располагается на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. Она вмещает от 5 до 150 мл крови, которая долгое время остается жидкой. В связи с тем, что надкостница плотно сращена с костью в области швов, границы кефалогематомы не выходят за пределы пораженной кости. Поверхность кожи над опухолью не изменена. Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует, и ограничена валиком по периферии. С 7-10 дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3-8 неделе. При значительных кровоизлияниях рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. В этих случаях надкостница в области гематомы уплотняется, гематома оссифицируется, что приводит к деформации или асимметрии черепа.

Осложнения кефалогематомы: анемия, вследствие значительной потери крови; желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния, нагноение.

Диагностика Кефалогематомы при родовой травме:

Дифференцировать кефалогематому надо от родовой опухоли; от кровоизлияния под апоневроз (kephalohaematoma subaponeuroticum) — плоская, тестоватой консистенции, переходит над швами; от мозговых грыж (meningocele) — выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок или дефекты кости: пульсирует, отражает дыхательные движения.

Лечение Кефалогематомы при родовой травме:

Лечение кефалогематомызаключается в кормлении ребенка сцеженным материнским или донорским молоком в течение 3-4 дней, назначении глюконата кальция и витамина К на 3 дня (0,001 г 3 раза внутрь). В некоторых случаях проводится пункция кефалогематомы с отсасыванием крови с последующим наложением давящей повязки. При инфицировании и нагноении кефалогематомы проводится хирургическое лечение, назначаются антибиотики.

Профилактика Кефалогематомы при родовой травме:

Основным методом профилактики кефалогематомы является своевременное устранение проблем со здоровьем у будущей мамы. К сожалению, женщины задумываются о беременности часто не до нее, а уже во время, и о предварительном лечении в таких случаях говорить не приходится.

Список источников

• Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 1160-1161.
• Бардеева К.А., Писклаков А.В., Лукаш А.А. Новый взгляд на лечение кефалогематом у детей // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
• Гл. 6. Детские болезни // Справочник фельдшера / Профессор Л.А. Исаева. — Москва: «Медицина», 1975. — С. 319. — 662 с. — 280 000 экз.
• Керчелаева С. Б. Кефалогематома как результат осложнения родов/ Керчелаева С. Б., Тягунова А. В., Кузнецова О. В.// Лечащий врач — 2015. – № 10 — с. 88–92.
• Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г. М. Савельевой. — М.: МИА, 2006. — С. 344-348.