Причины, симптомы и лечение острого и хронического панкреатита у мужчин

Симптомы панкреатита

Основным симптомом острого панкреатита является острая режущая боль в брюшной полости. Постоянно меняющаяся локализация боли характерна для больных с диагнозом панкреатит: симптомы зависят от участка воспаления поджелудочной железы. Если в головке  поджелудочной железы пошел воспалительный процесс, боль проявится в правом подреберье, если в теле железы- болеть будет в подложечной области, если хвоста – в левом подреберье. Острые боли опоясывающего характера, хоть и реже, но все же встречаются, если у человека острый панкреатит — симптомы эти свидетельствуют о воспалении всей поджелудочной железы. Боли за грудиной и левой лопаткой тоже нужно расценивать как признаки панкреатита.

Симптомы панкреатита у взрослых, чаще всего, приводят больных в хирургический стационар. Скорее всего первая помощь при панкреатите вам будет оказана сотрудниками «скорой» — мало кто может выдержать острые приступы. Это и понятно – если у вас нестерпимая боль под ложечкой, отдающая в левое подреберье или опоясывающая и сдавливающая верхнюю половину туловища, которая длится часами и сопровождается рвотой, то выдержать такое испытание будет сложно и прибегнуть к помощи врачей придется.

Ярко выраженный острый болевой синдром, шок или коллапс – явные признаки панкреатита у взрослых. Эти боли при панкреатите мучают человека часами, изнуряют его, к ним примешивается боязнь смерти, как неприятный психологический фактор.

Как правило, они локализуются в области под ложечкой и отдают в реберную дугу, плечо, почку слева. Они могут сдавливать торс по окружности, распространяться на другую сторону грудной клетки, в плечо. Это может сбить с толку и запутать больного и его близких, которые начинают подозревать почечную или желчную колику, инфаркт миокарда, стенокардию. Часто определить признаки острого панкреатита и отличить их от инфаркта и иных заболеваний в состоянии только врач после инструментального обследования.

Диагностика панкреатита проводится с помощью УЗИ. На аппарате видно увеличение размеров поджелудочной железы, существенное изменение формы ее головки, характерное для острого панкреатита.

Симптомы хронического панкреатита у взрослых проявляются на фоне не приносящей облегчения рвоты. Понос при панкреатите тоже частое явление, он приводит к обезвоживанию организма. От этого черты лица человека заостряются, а кожа становится непривычно сухой. Запор, затвердение мышц живота, его вздутие тоже предвещает приступ панкреатита – симптомы очень противоречивы.

Приступ панкреатита сопровождается повышенным артериальным давлением, сильным сердцебиением, одышкой. В последствии давление, наоборот, может сильно опуститься. Вдобавок, анализ мочи может выявить почечную недостаточность и желтуху. На пояснице и в окружности пупка проявляются синюшные пятна, которые придают коже мраморный оттенок. В паховых областях эти пятна могут носить зеленовато-синий оттенок. Они появляются из-за проникновения крови из воспаленной поджелудочной железы под кожу живота. Следует помнить, что больному становится хуже с каждой минутой, поэтому не стоит затягивать с вызовом «скорой помощи». Врачи знают, как снять приступ панкреатита.

Не стоит бояться госпитализации – далеко не всегда больных оперируют

Но даже одного попадания в больницу достаточно, чтобы быть под пристальным вниманием хирургов всю оставшуюся жизнь

Признаки патологии

Клинические признаки панкреатических воспалений зависят от множества факторов — хроническое или острое течение имеет недуг, его конкретная форма и этиология, состояние запущенности и пр. Специалисты отмечают, что манифестирует патология более тяжело, нежели при хронических формах, порой даже имеет место угроза некротических процессов в панкреатической железе.

Первые признаки у взрослых

Возникновение первых симптомов панкреатического воспаления, протекающего у взрослых пациентов сложно не заметить, поскольку первыми проявлениями выступают достаточно выраженные болевые ощущения в животе, иррадиирующие в лопаточную или грудинную зону и не поддающиеся купированию анальгетическими препаратами. Мало того, при панкреатитах у пациентов сильно меняется характер стула. Каловые массы часто имеют пенящийся вид, источают зловоние и содержат куски непереваренной еды. Зачастую диареи чередуются с затруднениями дефекации.

Также первыми признаками патологи ПЖ могут выступать частые тошнотные недомогания, внутриутробное урчание или изжога. Беспокоят пациентов и проявления неприятно пахнущей отрыжки, зловонных газов. Однако, основным признаком, указывающим на наличие проблем в панкреатической железе, выступает усиление болезненного дискомфорта после еды, протекающее со рвотными реакциями и резким ухудшением самочувствия.

При этом заподозрить развитие патологии в ПЖ можно и по внешним признакам, поскольку при данном недуге язык обложен белым налетом, в полости рта сухость, беспокоит авитаминоз, а на поверхности тела проступают красные пятна непонятного происхождения. К общим проявлениям можно отнести гипертермические реакции и гиперпотливость с обильным выделением липкого, холодного потового секрета. Появляются неполадки с показателями кровяного давления, мышечные ткани брюшины твердеют, часто мучает непереносимость запахов некоторых продуктов, стремительно теряется вес, мучает одышка. В зависимости от формы течения клиника несколько изменяется, как и характер болей.

Острое течение панкреатита

Острое панкреатическое воспаление проявляется внезапно и с выраженной клинической картиной. Яркая симптоматика заключается в следующем:

• острые болевые ощущения с опоясывающей болью;
• тахикардическая симптоматика;
• рвотные реакции, не приносящие пациенту никакого облегчения;

• белесый цвет каловых масс, указывающий на недостаточность ферментативных веществ;

• в области пупка появляется некоторая синюшность, а на фоне интоксикации поверхность тела покрывается красными пятнами;
• давление может начать скакать, то резко подскакивая, то снижаясь, даже возможно наступление коматозного состояния.

Порой такой симптоматикой проявляются и прочие патологические состояния органов пищеварения вроде острого аппендицита или язвенного прободения в органах ЖКТ. При возникновении острой симптоматики пациента должны госпитализировать в больницу на стационарное лечение.

Хроническая форма патологии

Если панкреатические воспалительные процессы успели хронизироваться, то обнаружить их бывает крайне сложно. Но хронические формы патологии к ургентным состояниям не относятся, угрозы для жизнедеятельности пациентов не представляют. Хронический панкреатит, как правило, протекает с проявлениями вроде тошнотных недомоганий после пищи, слабовыраженной болезненности со стороны спины в желудочной проекции.

Пациенты сильно теряют в весе, поскольку аппетит у них обычно пропадает. Также к характерным проявлениям хронического воспаления можно отнести вздутие и отрыжку, изжогу или тянущую болезненность в подреберье.

Причины заболевания

Основные причины развития панкреатита:

• Длительное и неумеренное потребление алкоголя. Этиловый спирт повышает насыщенность панкреатических соков и провоцирует спазм сфинктера, который регулирует их поступление в двенадцатиперстную кишку. Статистика: 40% пациентов с панкреатитом больны алкоголизмом; 70% – периодически злоупотребляют алкоголем.
• Желчнокаменная болезнь – желчный конкремент способен вызывать закупорку выносящих протоков и стать причиной воспаления железистой ткани. Статистика: 30% пациентов имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.
• Нарушение липидного обмена, связанное с перееданием и ожирением, приводит к повышенной выработке ферментов, что провоцирует риск воспаления. Статистика: 20% случаев сопровождается избыточным весом и заболеваниями липидного обмена.
• Вирусные инфекции, в том числе гепатиты, туберкулез, ветряная оспа, паротит, корь, брюшной тиф и др.
• Нарушение кальциевого обмена – гиперкальциемия. Приводит к склеротизации (затвердению) тканей железы с нарушением секреторной функции и спазмом протоков.
• Аутоиммунные заболевания – некоторые виды аллергии могут провоцировать аутоиммунную агрессию антител к собственным клеткам ПЖ.
• Паразитарные инвазии – скопление крупных паразитов, например аскарид, способно перекрыть выносящие протоки органа.
• Повреждения протоков при травмах и во время операций.
• Отравление или интоксикация организма — приводит к перегрузке ферментных систем с избыточной выработкой пищеварительных соков.
• Эндокринные заболевания — прямо или косвенно влияют на работу всех желез внутренней и внешней секреции. Особенно пагубно воздействуют на ПЖ нарушения работы щитовидной железы и сахарный диабет.
• Патологии структур пищеварительной системы – энтероколит, колит, дуоденит, дивертикулит, язвенная болезнь, синдром Рейе (жировое перерождение печени).
• Длительный прием некоторых лекарств – стероидных препаратов, определенных видов мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов.
• Сосудистые патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз) с нарушением кровообращения в области поджелудочной железы, а также осложнения в период беременности у женщин.
• Гемолитические заболевания – в том числе гемолитико-уремический синдром.
• Наследственные патологии (чаще всего муковисцидоз). Связанное с ним загустение внутренних секретов, в том числе панкреатических соков, приводит к нарушению их оттока.

Вызывающие панкреатит причины могут проявляться самостоятельно или и в комплексе. Это определяет не только этиологию заболевания, но и степень ее проявления, тяжесть протекания и терапевтический прогноз.

Повторные приступы острого панкреатита провоцируют переход заболевания в хроническую форму. Из-за частого воспаления орган покрывается рубцовой тканью (фиброзное перерождение) и теряет способность вырабатывать нужное количество ферментов. Если повреждению подвергаются участки, вырабатывающие инсулин (островки Лангерганса), развивается инсулинозависимая форма сахарного диабета.

Какие заболевания могут напоминать острый панкреатит?

Заболевания, которые могут напоминать острый панкреатит

• Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Начинается постепенно. Проявляется в виде схваткообразных болей под правым ребром, которые отдают в правое плечо, под лопатку, желтушности кожи, тошноты, рвоты.
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – состояние, при котором в стенке органа возникает сквозное отверстие. Возникает сильная острая боль в верхней части живота (иногда ее сравнивают с «ударом кинжала»), тошнота, однократная рвота. Мышцы брюшного пресса становятся сильно напряженными. Как правило, до этого у больного уже диагностирована язва.
• Кишечная непроходимость. Это состояние может быть обусловлено разными причинами. Проявляется постепенным нарастанием колик, схваткообразных болей в животе, отсутствием стула, рвотой с неприятным запахом.
• Инфаркт кишечника. Возникает при нарушении кровотока в брыжеечных сосудах, питающих кишку. Возникает острая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, стул отсутствует. Обычно такие больные ранее страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Постепенно нарастает боль в животе, которая затем смещается в его правую нижнюю часть, возникает тошнота, напряжение мышц живота. Может немного повышаться температура тела.
• Инфаркт миокарда. Обычно характеризуется болью за грудиной, но может проявляться нетипично, например, в виде сильной боли в животе. Больной становится бледным, появляется одышка, холодный липкий пот. Окончательный диагноз устанавливается после проведения ЭКГ.
• Защемление диафрагмальной грыжи. Диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка и/или кишечника поднимается через диафрагму вверх, в грудную клетку. Обычно защемление возникает во время физических нагрузок, появляется острая боль в груди и животе, которая распространяется в руку, под лопатку. Больной ложится на бок и подтягивает колени к груди, у него падает артериальное давление, он становится бледным, выступает холодный пот. При защемлении желудка возникает рвота.
• Пищевая токсикоинфекция. Заболевание, при котором происходит заражение токсинами бактерий, как правило, через пищу. Возникает боль в животе, диарея, общее ухудшение состояния.
• Нижнедолевая пневмония – воспаление в нижних отделах легких. Повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке, иногда – в животе. Появляется сухой кашель, который через 2 дня становится влажным. Возникает одышка, ухудшается общее состояние больного.

Причины заболевания

Воспаление поджелудочной железы у женщины может возникнуть из-за:

• систематического приема алкоголя (каждый третий случай);
• курения;
• глистной инвазии;
• частого переедания и злоупотребления жареной и жирной пищей;
• приема гормональных препаратов и противовоспалительных нестероидных средств;
• соблюдения жесткой диеты;
• постоянных стрессов;
• генетической предрасположенности;
• отравлений — пищевых, химических, алкогольных, наркотических.

Панкреатит часто становится осложнением ряда заболеваний:

• сахарного диабета;
• вирусных гепатитов;
• дисфункций ЖКТ: язва, гастрит;
• тяжелых инфекций вирусной или бактериальной природы;
• дисфункции желчного пузыря и его протоков.

Воспалительный процесс в поджелудочной железе может возникнуть вследствие травмы или повреждения органа в ходе хирургического вмешательства.

Панкреатит у женщин развивается во время беременности (особенно в последнем триместре) из-за сдавливания маткой органов брюшной полости и нарушения кровообращения.

Особенности терапии

Лечение панкреатита возможно только после определения характера изменений в железе. Диагностика проводится на основании данных:

• общего анализа крови;
• ультразвукового или рентгенологического исследования железы;
• биохимического анализа крови, мочи и кала;
• биопсии;
• томографии.

Терапия панкреатита проводится комплексно в нескольких направлениях: снятие болевого синдрома, уменьшение секреции железы, соблюдение диеты, прием лекарственных препаратов (симптоматически). Для облегчения состояния допустимо использовать народные методы (с разрешения лечащего врача).

В первые 2-3 дня обострения заболевания рекомендуются голодание и обильное питье, далее в рацион постепенно вводят легкоусвояемые блюда. Диета больной женщины исключает жареную пищу, копченые продукты, крепкий чай, кофе, алкоголь.

В тяжелых формах заболевания показано проведение операции: перевязка нервных каналов, удаление части поджелудочной железы.

Лечение панкреатита проводится параллельно с приемом пробиотиков для поддержания работы кишечника.

Воспаление поджелудочной железы у женщин — довольно распространенное заболевание, которое проявляется острыми болями, нарушением пищеварения и ухудшением общего состояния. Во время беременности панкреатит может привести к преждевременным родам или выкидышу. Своевременное лечение предупреждает осложнения и предотвращает летальный исход.

Как проходит обследование

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов

Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Народная медицина

Кроме специальной диеты и медикаментозных препаратов, для лечения симптомов панкреатита у взрослых рекомендуется использовать народные рецепты. Ниже представлены популярные средства для домашней терапии:

Кисель из проращенных овсяных зерен. Для этого покупают овес, перебирают, замачивают, оставляют в теплом месте. Через 48 часов пророщенные зерна вынимают из воды, прополаскивают, сушат, перемалывают. Заливают полученную муку холодной водой, доводят до кипения, варят 2 минуты, постоянно перемешивая. Настаивают напиток 20 минут, после чего процеживают и выпивают

Важно принимать только свежее снадобье. Заранее кисель готовить не нужно

Курс лечения до 30 дней.
Настой шиповника. Взрослым с хроническим панкреатитом рекомендуется постоянно пить этот напиток до 0,4 л каждый день. Для приготовления настоя ягоды заливают горячей водой. Количество шиповники и кипятка должно быть равным. Настаивают зелье в термосе 2 часа, после чего пьют перед едой по 1/2 стакана.
Отвар из льняных семян. Для приготовления этого средства наливают в эмалированную кастрюлю 1 л воды, добавляют 80 г семечек льна. Варят под закрытой крышкой 2 часа. Процеживают отвар. Пьют каждый день до еды 3 раза. Курс лечения – до 2 месяцев.
Картофельно-морковный сок помогает избавиться от болезненности в животе и нормализовать пищеварение. Для приготовления берут 2 картофелины, 1 морковь, которые пропускают через соковыжималку. Пьют сок до еды за 30 минут, каждый день по 2 раза. Курс лечения – не более 7 дней подряд.

Симптомы острого панкреатита

• Острая боль, опоясывающего характера, локализуются в правом и левом подреберье, эпигастральной (подложечной) области. Боль отдаёт (иррадиируют) в левую часть тела: в область плеча, лопатки, нижних рёбер со стороны спины. Интенсивная боль, постоянная, даже на фоне медикаментозного лечения может продолжаться ещё сутки. Причиной боли, является некроз (смерть) ткани и нервных окончаний поджелудочной железы;
• Отсутствие аппетита, развивается отвращение от еды, является результатом недостатка выведение ферментов поджелудочной железы в кишечник;
• Тошнота с рвотой, спровоцированные в результате приёма пищи, являются результатом недостатка ферментов в кишечнике необходимых для нормального пищеварения. Неукротимая, обильная рвота содержимым желудка или желчью, которая не приносит облегчения;
• Симптомы интоксикации развиваются при развитии гнойных очагов в поджелудочной железе.  Повышается температура тела выше 38С с ознобом, учащается пульс выше 90 ударов/мин; кожа становится холодной и влажной, учащение дыхания;
• Признаки шока появляются в результате выраженной боли и потери жидкости организмом, из-за неукротимой рвоты: снижение давления ниже 90 мм/рт.ст,
• Вздутие верхней части живота и чувство распирания, в результате нарушения пищеварения, связанное с недостатком ферментов и нарушения транзита по кишечнику;
• Частый жидкий стул, из-за нарушения пищеварения, в результате недостатка ферментов поджелудочной железы в кишечнике.
• При осмотре кожные покровы бледные с тёмным оттенком;
• Для острого панкреатита характерны специфические симптомы синюшности, развивающиеся в результате резкого нарушения микроциркуляции, из-за уменьшения объёма циркулирующей крови, в результате обильной рвоты. Синюшные пятна образуются на разных участках тела (в области лица и шеи, боковые части живота, область пупка);
• Брюшная стенка живота напряжена слева ниже рёберной дуги.

Чем опасен панкреатит?

Эта болезнь смертельной не считается, но и пренебрегать ею не стоит. Если вовремя обнаружить воспаление поджелудочной, и качественно его вылечить, ничего страшного не будет. Другое дело если нужной терапии организм не получает. Это чревато некрозом части поджелудочной и может привести к летальному исходу. Что особенно страшно – лечение на данном этапе уже не поможет, каким бы интенсивным и дорогим оно ни было.

Есть и другие осложнения, к которым может привести обострение панкреатита, если им не заниматься:

1. Иногда болезнь вызывает проблемы с дыханием, поскольку клетки с тканями недополучают кислорода.
2. У отдельных пациентов наблюдаются приступы рвоты, которые можно остановить, только вставив в желудок специальную трубочку, чтобы убрать лишнюю жидкость с воздухом.
3. В особо сложных случаях приступ панкреатита приводит к нарушению нормальной работы почек.
4. Если присоединяется инфекция, могут открываться кровотечения, которые разрушают панкреатическую ткань.

Причины заболевания

Прежде чем подбирать препараты для лечения панкреатита у взрослых, стоит понять причины развития патологии. Поджелудочная железа – орган, находящийся в верхней части живота, плотно прилегающий к стенке желудка. Он нужен для выработки ферментов, участвующих в пищеварении. Когда появляются проблемы с протоком железы, ферменты накапливаются и разрушают ее. Если вовремя не начать лечение острой формы (реактивного панкреатита), то процесс может закончиться летальным исходом.

Взрослые мужчины страдают воспалением поджелудочной железы чаще. Заболевание, появившееся на фоне злоупотребления спиртным, называют алкогольным панкреатитом. Не менее частыми причинами для развития этого недуга являются холецистит и желчнокаменная болезнь. Кроме того, процесс возникновения обострения у взрослого может быть связан с неправильным образом жизни больного, нарушением диеты, лишним весом, приемом антибиотиков, наследственностью и прочим.

Виды панкреатита

Заболевание бывает разным. От случая к случаю панкреатит, симптомы и лечение, у женщин демонстрирует отличные

Все зависит от вида заболевания, которое поразило организм, и определить его очень важно, поскольку это влияет на успешность терапии. Итак, воспаление поджелудочной железы бывает:

• острым;
• хроническим.

Эти же типы недуга подразделяются еще на несколько категорий. Хронический панкреатит существует следующих видов:

1. Кальцифицирующий. Встречается в большинстве случаев. При кальцифицирующей форме заболевания поражение неравномерное. Интенсивность его в соседних дольках железы может сильно отличаться.
2. Обструктивный. Развивается на фоне обструкции главного протока. Поражение при этом равномерное. Иногда болезнь сопровождается диффузной атрофией или фиброзом экзокринного отдела поджелудочной.
3. Воспалительный. При этом виде панкреатита паренхима поджелудочной атрофируется. Здоровые ткани замещаются фиброзными участками.
4. Фиброз. В таком случае панкреатит симптомы и лечение у женщин предполагает самые серьезные. У пациенток с таким диагнозом нет большей части паренхимы, наблюдается внутрисекреторная недостаточность поджелудочной.

Панкреатит острый симптомы и лечение у женщин предполагает немного другие. Выделяют следующие формы проблемы:

1. Геморрагический. При этом недуге происходит кровоизлияние в ткань поджелудочной.
2. Холециотопанкреатит. В таком случае к панкреатиту присоединяются симптомы острого холецистита.
3. Гнойный. При такой форме болезни на поджелудочной просматриваются гнойные очаги.
4. Иптерстициальный. Для такого вида панкреатита характерно появление острого отека.
5. Панкреонекроз. В тканях железы (которая становится очень плотной) развиваются некротические процессы.