Что такое прободная язва желудка

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии — гастроэнтеролог и хирург

Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

• приступом аппендицита;
• холециститом в стадии рецидива;
• приступом острой почечной, печеночной колики;
• расслоением аневризмы в аорте брюшины;
• панкреатитом в острой фазе;
• инфарктом миокарда;
• тромбозом;
• пневмонией нижних отделов легких;
• плевритом;
• пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования — определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

• первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
• общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
• обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
• КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
• эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
• эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
• эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
• лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний — избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
• ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Причины возникновения и факторы риска

Как и говорилось раньше, прободение язвы в преобладающем большинстве случаев, это осложнение язвенной болезни, имеющей хроническое течение.

Инициирующим моментом для перфорации служит:

1. Обострение основного заболевания перифокально от имеющейся язвы.
2. Наполнение желудка повышенным объёмом пищи.
3. Усиление кислотности желудочного сока.
4. Погрешности в диете, обусловленные приёмом алкоголя и насыщенной специями пищи.
5. Внезапная большая физическая нагрузка.

Ввиду того, что эти моменты действительны только при условиях наличия язвенной болезни, имеет смысл остановиться подробнее на причинах её развития.

Следует отметить, что все эти причины направлены на внесение дисбаланса в тонком равновесии имеющихся внутренних факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ и факторов агрессии, большая часть которых (соляная кислота, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин), за исключением бактерии Helicobacterpylori, так же вырабатывается организмом больного для качественного переваривания пищи.

К защитной системе слизистой оболочки относят:

• достаточный слой слизи, выработанной этой же оболочкой и слой поверхностных клеток эпителия;
• бикарбонаты, вырабатываемые слизистой 12-перстной кишки;
• конфигурационная (обусловленная своим строением) нечувствительность части волокон соединительной ткани, входящей в состав стенки полого органа, к пищевым ферментам, содержащимся в пищеварительном соке;
• особенности кровоснабжения отделов желудка и 12-перстной кишки;
• гормональноактивные вещества, вырабатываемые самой слизистой (гастрин, секретин, соматостатин);
• интенсивность регенерационных процессов.

Общая теория развития язвенной болезни, в последние годы придерживается версии решающей роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни. И факты обсеменения (90% у больных язвой 12-перстной кишки и 80% с наличием язвы в желудке) подтверждают это. Тем более, что жёсткая схема антибактериальной терапии, применяемая у этих больных, даёт отличные показатели выздоровления.

Учитывая то, что 50% населения Земли заражена этой бактерией и являются носителями Helicobacter pylori, становится ясно, что одного факта обсеменения для развития язвенной болезни недостаточно.

В ослабление защитных свойств организма и активации патогенных свойств микроорганизма включаются другие многочисленные факторы риска развития язвенной болезни желудка. Эти же факторы способствуют обострению имеющегося язвенного процесса, что, при определённых условиях, описанных ранее, может приводить к перфорации язв.

1. Иммунодепрессия различного происхождения (лучевая и химиотерапия, тяжёлые инфекции и т.д).
2. Изначально агрессивные штаммы Helicobacter pylori.
3. Прерванный сон и работа в ночную смену.
4. Неконтролируемое и длительное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, аспирин).
5. Длительный стресс, обусловленный хроническим психофизическим напряжением.
6. Применение (даже кратковременное) некоторых лекарственных средств: антикоагулянты (варфарин, гепарин), кортикостероиды (преднизолон), некоторые препараты химиотерапии ( спиронолактон, бевацизумаб, ниацин).
7. Курение. Действие опосредованно, путём повышения уровня секреции соляной кислоты, снижения микроциркуляции слизистой оболочки с последующим уменьшением выработки собственных гормональноактивных защитных веществ (простогландинов) и бикарбонатов.
8. Злоупотребление алкоголем. За счёт непосредственного повреждения крепкими напитками слизистой оболочки и стимуляции выработки соляной кислоты.
9. Постоянные нарушения режима приёма питания и усложнение условий для осуществления нормального пищеварения: чрезвычайно высокая или низкая температура еды, излишество специй, преобладание жареной или копчёной продукции, грубая пища (всухомятку).
10. Наследственный фактор. Наличие генетически обусловленных дефектов в слизистой желудка в виде метаплазий (появления элементов, не характерных для структур слизистой желудка). К таким заболеваниям относится синдром Золлингера-Эллисона.
11. Уже имеющиеся у больного хронические заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит).

Послеоперационное восстановление

В ранний период проводится активизация больного, выполняется лечебная и дыхательная гимнастика.

Лечение в послеоперационный период полностью зависит от состояния пациента

Важным моментом для скорейшего выздоровления является репарация (восстановление) слизистой оболочки.

Для этой цели используются:

1. Средства, снижающие выработку соляной кислоты. Это препараты: Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол.
2. Антацидные препараты, образующие защитную плёнку на слизистой, такие как Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс.
3. Противохеликобакторные препараты. Комплексным лекарством, признанным достаточно эффективным, является средство Пилобакт Нео.

Диетический рацион

При язве желудка крайне важно соблюдать диету

Основные рекомендации:

1. Диета в послеоперационном периоде, после устранения прободения, должна быть максимально щадящей (механически, термически, химически).
2. Соблюдать такой рацион следует в течение 3–6,5 месяцев.
3. Питание обязательно дробное, каждые 3–4 часа.
4. Пища употребляется в пюреобразном виде либо в полужидком.
5. Исключается грубая клетчатка, не полезны экстрактивные вещества.
6. Метод термической обработки: варка и готовка на пару.

Полезная пища

Разрешены следующие продукты:

• овощи и фрукты (цветная капуста, морковка и тыква, свёкла и кабачок, сладкие ягоды, фрукты);
• нежирные разновидности мяса, рыбы, приготовленные на пару или варённые, в виде котлеток и тефтелей, суфле и запеканок (индейка, говядина, белое мясо курицы, кролик, треска, судак, пикша и т. д.);
• разнообразные крупы, из которых готовятся каши, слизистые отвары (гречка, рис, манка, геркулес);
• молокопродукция (некислый кефир и йогурт, свежую сметану, молоко цельное с некрепким чаем);
• яйца (в сутки не более 2 штук);
• напитки: негазированная минералка, некрепкий чай, кисели, отвары из ягод и сухофруктов, без сахара;
• пастила и мармелад, зефир, сухое печенье в небольших количествах.

Вредное питание

Запрещены или ограничены следующие продукты:

• строго запрещены спиртосодержащие напитки;
• кофе, газированные сладкие напитки, какао;
• орехи, белокочанная капуста, грибы, бобовые, кукуруза, кислые и экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, соленья и маринады;
• жирное мясо;
• специи, острые, жареные и жирные блюда;
• колбасные и копчёные изделия;
• жирная рыба;
• рыбные консервы;
• сдобная выпечка, сладкие булки, конфеты и шоколад.

Примерное меню на сутки

Диетологи приводят, в ознакомительных целях, такой рацион:

• завтрак — слизистый отвар из овсянки, яйцо всмятку, несладкий, некрепкий чай (можно с добавлением молока);
• второй завтрак — печёное яблоко, стакан минералки без газа;
• обед — овощной протёртый суп, паровая котлетка из говядины, вчерашний пшеничный хлеб, компот из сухофруктов;
• полдник — галета и ягодный кисель;
• ужин — отварная вермишель, суфле из рыбы на пару, отвар шиповника.

Отличным завтраком станет слизистая овсянка, яйца всмятку, некрепкий чай с молоком

Прободная язва — тяжёлая хирургическая ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. От своевременности диагностирования и лечения зависит прогноз для жизни пациента. При этом у многих больных наблюдается полное выздоровление. Поэтому людям, у которых диагностируется или подозревается язва, необходимо строго соблюдать предписания врача, своевременно обращаться за помощью. Это позволит не только излечиться от недуга, но и предотвратит появление осложнений.

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Ни малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

• усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности);
• внезапное повышение внутриутробного давления;
• несоблюдение диеты, употребление вредной пищи и напитков;
• Употребление алкоголя, курение;
• ущербный режим питания;
• химическое отравление;
• нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты;
• сильный эмоциональный стресс;
• щбострение основного заболевания;
• наследственная склонность к болезни;
• инфицирование бактерией Хеликобактер пилори;
• переедание при наличии язвы;
• активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье «От чего возникает язва желудка: основные причины и провоцирующие факторы«. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии — сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента — очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

• временной интервал от начала болезни;
• расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
• область распространения перитонита;
• наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий — больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

• обезболивающих путем внутреннего введения;
• антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
• препаратов для подавления секреторных процессов;
• препаратов против хеликобактерной флоры;
• средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах — ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера — ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы — перерождение в злокачественное образование — является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний — крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Травмы живота.

Симптом ФинстерераБрадикардия при травме печени, возникающая вследствие всасывания вытекающей желчи.

Симптом Тренделенбурга Малый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюшных мышц, подтянутая кверху мошонка и выпрямленный половой член указывают на внутрибрюшное кровотечение. Наблюдается при разрыве селезёнки.

Симптом Куллена Синевато-чёрный цвет кожи в области пупка при внематочной беременности.

Симптом Джонса Перкуторно определяемая тупость в боковых облостях живота, не смещающаяся при повороте туловища. Характерен для забрюшинных гематом и кровоизлияния в корень брыжейки.

Неблагоприятные последствия и прогноз лечения

Каждый пациент должен понимать, что перфорация язвы — одно из серьезных проявлений патологии

Если своевременно не обратить внимание на недуг, то возможно развитие неблагоприятных последствий в виде:

• развития перитонитов и гнойных абсцессов;
• несостоятельности кишечных и желудочных швов;
• нарушения пассажа содержимого. Это может произойти из-за послеоперационного пареза кишечного тракта или дефекта во время техники;
• присоединения бронхопневмонии на фоне длительного нахождения больного в лежачем положении.

Примерно в 8% от всех случаев наблюдается смертельный исход. Это связано с запоздалым обращением к доктору. Смертельный исход после операции наблюдается крайне редко, но 1-2% на это выделяется.

Полностью избавиться от недуга не получится. Прободение желудка может повторить еще несколько раз. Но это избежать возможно, если строго придерживаться рекомендаций врача по питанию и ведению правильного образа жизни.

При проявлении первых тревожных симптомов не стоит оттягивать вызов врача. Чем раньше пациента госпитализируют, тем меньшая вероятность развития осложнений.

Лечение после операции, препараты

Замечена следующая особенность: при максимальной активности в этом периоде, скорость выздоровления достигает очень быстрых результатов.

После выхода из наркоза пациент может двигать ногами в различные стороны, подниматься с пастели разрешается на 2-3 сутки реабилитации

Большое внимание следует уделять дыхательным упражнениями и небольшим по мощности физическим нагрузкам. Подобная восстановительная терапия становится мощным ограничивающим фактором для послеоперационных осложнений

Находиться на амбулаторном лечении ввиду отсутствия осложнение необходимо 2 недели. Иногда это время незначительно сокращается. Для пациентов назначаются несколько препаратов, разработанных специально для послеоперационного периода восстановления:

1. Ранитидин и таблетки Викалина.
2. Инновационное средство Омепразол и привычный многим Альмагель.
3. Фосфалюген либо Ребапразол.

Каждое лекарство является мощным антибактериальным препаратом, который поддерживает защиту организма от рецидива болезни.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется диетическому питанию. Специальный рацион позволяет минимизировать разрушительное воздействие кислоты на восстановленную стенку желудка

Послеоперационная терапия строится на следующих базовых этапах:

1. Систематическое либо фактическое выполнение процедуры дренажа желудка улучшает перистальтику органа, может выполняться несколько дней.
2. Проведение антибактериальной терапии, основанной на устранении бактерии Хеликобактер.
3. Секреторная функция органа может искусственно подавляться медикаментами.
4. В тяжёлых случаях пациентам вводятся специальные составы в кровяное русло – инфузионная терапия.
5. Может назначаться ранее диетическое питание для скорейшего восстановления.

Если в послеоперационном периоде удаётся ограничить возможные осложнения, то дальнейшее лечение строится на выполнении строгой диеты.

Видео лапароскопического ушивания прободной язвы

https://youtube.com/watch?v=xXPyj_qi5dg%3F

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

• простое ушивание;
• иссечение с дренацией желудка;
• резекция;
• ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
• иссечение со стволовой ваготомией;
• стволовую ваготомию с пилоропластикой;
• стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

• если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
• при сопутствующих патологиях;
• если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
• временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

• после перфорации прошло менее 8 часов;
• размер отверстия менее одного сантиметра;
• отсутствие осложнений и кровотечения;
• высокая квалификация хирурга;
• наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• более короткий период реабилитации;
• меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Клинические проявления перфоративной язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

—               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;

—               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;

—               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:

—               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

—               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);

—               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).

В) Анамнез заболевания:

—               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;

—               «Немые» язвы — у 10-15% больных;

—               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

—               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);

—               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

—               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).

а) Клинические проявления в стадии шока:

• Жалобы больного:

—               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;

—               боль носит постоянный характер;

—               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;

—               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;

—               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;

• Объективные проявления (при осмотре):

—               состояние тяжелое;

—               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;

—               страдальческий выражение лица;

—               бледность кожных покровов;

—               холодный пот на лице, холодные конечности;

—               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;

—               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;

—               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.

• Физикальные данные:

—               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);

—               при перкуссии:

—               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

—               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;

—               при аускультации: усиление перистальтических шумов.

• Положительные перитонеальные симптомы:

—               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;

—               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

б) Стадия мнимого благополучия:

—               улучшение объективного состояния;

—               нормализация артериального давления;

—               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;

—               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;

—               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;

—               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;

—               уменьшение звучности перистальтических шумов;

—               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

в) Стадия перитонита:

—               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);

—               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;

—               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;

—               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;

—               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;

—               черты лица заострены, бледность кожи;

—               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

• болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга — в момент перфорации и в течение последующих 4—6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
• передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
• кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
• понижение артериального давления развивается постепенно;
• повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
• учащение пульса;
• одышка, парадоксальное дыхание;
• болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
• тошнота и обильная многократная рвота;
• язык обложен сероватым налетом;
• нарушение процесса мочевыведения — мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.