Рассеянный склероз

Определение, классификация, этапы

Рассеянным склерозом называют заболевание, приводящее к повреждению миелиновых оболочек нервных клеток головного и, или спинного мозга. Данный недуг имеет тяжелое течение. На начальных этапах представляет собой незначительное ухудшение памяти, концентрации внимания, на поздних — потеря жизненных функций и смерть.

Данное расстройство чаще диагностируется у представительниц женского пола, на их долю приходится 2/3 всех зарегистрированных случаев.

В зависимости от того, какая область нервной системы поражается, различают шесть форм рассеянного склероза:

• церебральная — присутствуют эпилептические припадки, нарушение функционирования мозга;
• стволовая — пациентка прибывает в эйфории, не может оценить свое состояние, данная форма возникает редко, достаточно быстро наступает инвалидность;
• мозжечковая (может идти совместно со стволовой формой) — поражение данного отдела головного мозга проявляется возникновением тремора конечностей, не связной речью, изменением походки;
• оптическая — повреждения затрагивают зрительные нервы;
• спинальная — проявляется дисфункцией органов таза, притуплением чувствительности вследствие нарушения функционирования спинного мозга;
• цереброспинальная — является самой распространенной формой рассеянного склероза. Поражаются значительные области мозга. Нарушения отмечаются в вестибулярном аппарате, в функционировании зрительной системы.

По характеру течения заболевания выделяют четыре типа рассеянного склероза.

1. Ремиттирующий. Состояние пациентки может ухудшаться, сменяясь периодом ремиссии, когда возникает ощущение того, что самочувствие улучшилось. Нормализация состояния может сохраняться на протяжении нескольких лет.
2. Первично-прогрессирующий. Состояние человека постепенно ухудшается, однако, могут возникать временные периоды, сопровождаемые незначительным улучшением.
3. Вторично-прогрессирующий. Начальная стадия заболевания имеет ремиттирующее течение, со временем появляется прогрессирующий тип.
4. Прогрессирующий тип с обострениями. Самочувствие пациента постоянно ухудшается, время от времени возникают осложнения.

Врач эпидемиолог Д. Куртцке разработал шкалу EDSS. Она позволяет определить, какой является стадия рассеянного склероза у пациента в конкретный момент жизни:

• 0 — симптоматика отсутствует;
• 1,0 и 1,5 — нарушений нет, могут иметь место микросимптомы;
• 2,0 и 2,5 — больной нуждается в амбулаторном лечении, имеют место слабость, недостаточно выраженные признаки;
• 3,0 и 3,5 — нарушения умеренные, человек нуждается в амбулаторном лечении, может иметь место атаксия, монопорез, слабость;
• 4,0 — пациент в состоянии за собой ухаживать, может преодолевать какой-то путь самостоятельно, но не более, чем 500 м;
• 4,5 — человек может работать, нуждается в минимальной помощи;
• 5,0 — больной может пройти не более, чем 200 м, способен трудиться, но не дольше, чем половину рабочего дня;
• 5,5 — индивид может пройти не более, чем 100 м;
• 6,0 — до 100 м может проходить только при чьей-то поддержке, возникают трудности при передвижении;
• 6,5 — пройти может до 20 м при двусторонней поддержке;
• 7,0 — передвигается на инвалидной коляске, может самостоятельно ею управлять;
• 7,5 — нуждается в посторонней помощи;
• 8,0 — может себя обслуживать, но только руками;
• 8,5 — проблемы с самообслуживанием;
• 9,0 — больной становится лежачим, не имеет возможности общаться, самостоятельно принимать пищу;
• 9,5 — абсолютная беспомощность и неподвижность;
• 10,0 — летальный исход.

Симптомы и варианты течения рассеянного склероза

Чаще всего дебют заболевания возникает весной (в европейской части РФ). Женщины заболевают впятеро чаще. Средний возраст первого обращения к врачу – 26 лет. Самый ранний – около 10 лет, самый поздний – 51 год. *

Самые частые симптомы рассеянного склероза у женщин – это следующая клиника (в порядке уменьшения частоты встречаемости у пациенток с длительностью заболевания не более 3 лет):

• Параличи и парезы конечностей (как силовые, так и рефлекторные) – монопарезы, гемипарезы;
• Чувствительные проявления (парестезии, онемение);
• Зрительные нарушения – ретробульбарный неврит со снижением остроты зрения с одной стороны (и потом с восстановлением). Обычно ретробульбарный неврит – это «классический признак» дебюта;
• Мозжечковые расстройства (шаткость походки, тремор конечностей с расстройством координации движений);
• Вестибулярные проявления (тошнота, рвота, головокружение);
• Расстройства функции черепно-мозговых нервов (дискоординация в движении глазных яблок, парез лицевого нерва, тройничная невралгия).

Реже всего дебют болезни начинался спонтанным нарушением функции тазовых органов – императивными позывами или задержкой мочи. В первом случае, нужно срочно «поторопиться» в туалет, а во втором – несмотря на желание, нужно посидеть и «подумать», чтобы появилась возможность помочиться.

О типах течения заболевания

Прежде, чем рассказать об обострении рассеянного склероза, нужно сказать о типах течения болезни. Так, у 52% пациентов (в среднем) имеется ремитирующий характер болезни, у 48 – прогредиентный. Из этой второй подгруппы, при постановке диагноза, у большинства (90%) было зафиксировановторичное прогрессирование (финал предыдущей ремиссии), а в 10% случаев было выставлено первично прогредиентное течение. Что означают эти термины?

Именно определение типа течения дает врачу право на определение осторожного прогноза и продолжительности жизни (конечно, тип может внезапно катастрофически ухудшиться после длительной лихорадки, или улучшиться после лечения)

• Первично – прогредиентное (прогрессирующее) течение. Постоянно прибавляются новые симптомы и усугубляются старые. Никаких ремиссий (послаблений) нет;
• Ремитирующий (самый частый). При этом периоды обострения сменяются периодами ремиссий, когда длительное время не прибавляется никаких новых симптомов.

Конец ремиссии сменяется новым обострением, а когда оно заканчивается, то появляется новая. Если за период послабления все симптомы обострения регрессировали, или появились незначительно, то есть большой шанс на длительное течение и хороший ответ на лечение;

Если после ремиссии обострение переводит болезнь на более тяжелый уровень, и качество жизни протекает с уже более плохими показателями – то это рецидивирующий ремитирующий тип течения;

Иногда бывает и прогрессирующий тип течения с обострениями, когда периоды ремиссии являют собой небольшие обострения на фоне более серьезных. Это тоже неблагоприятный тип, особенно при дебюте в позднем возрасте.

Определение типа течения – сама по себе непростая задача. Ведь для этого пациент должен не только в течение нескольких лет состоять на учете в центре рассеянного склероза, пройти несколько исследований МРТ, осмотров невролога, оценок по расширенной шкале инвалидизации пациента – для этого пациент должен хотя бы попасть в этот центр (в крупный город). Именно поэтому поздняя обращаемость, недостаточность заинтересованности в поликлиниках, позднее направление на обследование и вызывают те ситуации, когда упускается драгоценное время для лечения.

Вот классический случай. У пациентки из деревни три года назад болел глаз, а потом он прошел, и зрение восстановилось. А теперь, после жаркого лета, началась задержка мочеиспускания. Никакой мысли о том, чтобы съездить в областной центр просто не возникает, поскольку выявить эти жалобы участковому терапевту довольно трудно. Ведь жаловаться на интимные проблемы женщины не привыкли, а поскольку «нигде не болит», то и становятся инвалидами в домашних условиях.

Причины развития РС у женщин

Точных причин появления патологии ученые назвать пока не могут. Отмечаются только факторы, провоцирующие развитие рассеянного склероза.

Такими факторами считаются:

1. Ранее перенесенные вирусные заболевания.
2. Загруженность организма шлаками.
3. Перенесенные травмы спины, черепной коробки.
4. Работа в зоне с радиационным облучением.
5. Генетическая предрасположенность.
6. Нахождение в постоянных стрессовых ситуациях.
7. Выполнение физической работы не по силам.
8. Вредные привычки.
9. Осложнение после хирургических операций.
10. Избыточное содержание белковых и жировых продуктов в ежедневном питании.
11. Неблагополучные экологические, климатические условия проживания, места работы.

Если у молодой женщины есть в жизни хотя бы несколько из указанных факторов, у нее может развиться рассеянный склероз.

Классификация

От вида течения патологии зависит ее медицинская классификация. Следует отметить тот факт, что одинаковые нозологические формы могут существенно отличаться по симптоматике. Выделяются основные и редкие формы заболевания.

К группе основных форм относится:

• склероз с ремиссиями;
• вторично-прогрессирующий (с наличием фаз обострений или же без них);
• первично-прогрессирующий.

Болезнь с ремитирующим течением встречается чаще всего. Для нее характерно наличие процессов временного регрессирования болезни, которое пациенты часто принимают за выздоровление.

Выделяют периоды появления первичной симптоматики (возникают первые, незначительные признаки заболевания) и периоды с характерным усилением уже существующих симптомов, которые носят характер приступов длительностью до 24 часов (периоды экзербации) и время, когда симптоматика угасает и никак не проявляется – периоды регрессии. Для стадии первой ремиссии характерно ее длительное течение. Дальнейшие периоды облегчения состояния будут только сокращаться.

Вторично-прогрессирующий склероз наступает после ремитирующей формы. Рано или поздно (зависит от индивидуальных особенностей пациента) болезнь начинает неизбежно прогрессировать. При этом неврологический дефицит будет только нарастать, что напрямую связано с дегенеративными процессами в аксонах и снижением компенсаторных сил нервной системы.

Первично-прогрессирующая форма наблюдается лишь в 10 – 15 % всех случаев. Для нее характерно неуклонное развитие поражения нервной системы, но не обострения и ремиссии.

Очень редкой формой является вторично ремитирующая. Она характеризуется чередованием стадий облегчения и ухудшения состояния пациента. При этом функциональные возможности мозга могут восстанавливаться (даже полностью).

В зависимости от локализации участков повреждения нервной системы, выделяют разные формы болезни:

• церебральную – поражение сосредоточено в большом мозге;
• спинальную – затрагивается спинной мозг;
• цереброспинальную – наблюдается сочетанное поражение большого и спинного мозга.

Лечение рассеянного склероза мозга препаратами и народными средствами

В настоящее время никакого дающего устойчивый эффект метода лечения РС не существует. Цель терапевтического воздействия — ограничить разрушение миелина, что требует подавления иммунной системы организма. Если вам поставили диагноз РС, назначаются фармацевтические методы лечения, которые достигают этой цели и приостановки развития симптомов. Однако некоторые люди ведут здоровый образ жизни без какого-либо лечения.

Из-за связи с тяжестью симптомов следует уделять особое внимание проблемам со сном. Вариантов методов улучшения сна немало, в том числе поведенческие и фармацевтические средства

Качественный ночной сон облегчает многие симптомы РС, в том числе хроническую усталость, настроение и проблемы с памятью. Дневной сон также полезен, но только если не мешает хорошо спать ночью.

Опыт показывает, что уменьшают симптомы постоянной усталости, а также мышечный контроль и проблемы баланса физические упражнения. Пациенты с РС сообщают об ухудшении состояния в теплую погоду и при нагревании тела из-за тяжелых упражнений. Если это происходит, попробуйте принимать холодную ванну или плавать.

Есть наблюдения, что помогают альтернативные методы лечения, но научных данных для подтверждения этого нет.

Жизнь человека с диагнозом РС нарушается. Под угрозой карьера и образование, а расходы на лечение высоки. С такой ситуацией трудно справиться.

Физическая терапия и профилактические меры

Регулярные физические упражнения помогают пациентам поддерживать силу, равновесие и мышечный тонус, уменьшить спастичность. Она также помогает бороться с усталостью и депрессией, с которыми сталкивается большинство людей при РС. Во время приступа активность нужно снизить, а в бессимптомные периоды стараться регулярно тренироваться. Хорошие упражнения: езда на велотренажере, ходьба, плавание и растяжка. Вы должны планировать свой день тщательно, чтобы воспользоваться колебаниями энергии.

Предотвращайте лихорадку и избегайте воздействия экстремальных температур, они усиливают симптомы.

Придерживайтесь хорошо сбалансированной диеты.

Ван врач является лучшим источником информации о возможных вариантах лечения, препаратах, доступных для вас.

Физическая терапия поможет восстановиться от приступов, сохранить силу и координацию, облегчить спастичность. Физические упражнения важны как после приступа, так и во время периода ремиссии для поддержания мышечной силы. Слишком много упражнений, однако, ослабляет физически и усиливает симптомы. Физиотерапевт сориентирует сколько и какие виды упражнений вам нужны.

Исследования показали, что женщины с РС могут безопасно забеременеть и рожают детей. Рецидивы становятся менее распространенными в конце беременности, хотя через три месяца после родов они возникают чаще.

Поскольку женщины при РС не в состоянии опорожнить мочевой пузырь полностью, у них развиваются инфекции мочевыводящих путей, усугубляющие спастичность. Для лечения проблем с выводом мочи применяются препараты. Вопрос также решается с помощью катетера, через который мочевой пузырь опорожняется.

Лечение депрессии, прогноз болезни и сколько живут с рассеянным склорозом

Среди пациентов с рассеянным склерозом распространена депрессия. Неясно, однако, связана ли она с самой болезнью, или это побочный эффект жизни с хроническим заболеванием. Лечится депрессия стандартно. В зависимости от случая применяются антидепрессанты и другая терапия.

У большинства пациентов нормальная продолжительность жизни. Однако состояние многих из них постепенно ухудшается. Прогноз болезни широко варьируется. Одни умирают в течение месяца после начала заболевания, другие живут без инвалидности 50 лет. Половина может ходить на протяжении 15 лет болезни и 30% работают. До 20% больных рассеянным склерозом не замечают функциональных нарушений 15 лет после постановки диагноза.

Начало заболевания у женщины в молодости и изначально только сенсорными симптомами связанно с благоприятным прогнозом. Человек с РС, скорее всего, станет инвалидом, если на начальном этапе у него частые приступы болезни, недуг развивается в возрасте после 40 лет, при старческом склерозе. Это происходит и, если в начале заболевания затронуты мозжечок или пучок нейронов пирамидального тракта, части мозга, участвующие в управлении движениями.

Первые признаки

Они появляются в тот момент, когда иммунная система разрушает примерно 50% тканей. Появляющиеся симптомы – неодинаковы, и у разных людей проявляются по-своему. Например, состояние больной может резко ухудшиться, если она примет горячую ванну или будет даже незначительное время находиться в душном помещении с повышенной температурой. Тревожными «звоночками» также являются:

Непроизвольная тряска конечностей

Следует обратить внимание на дрожащие руки и изменившуюся походку.
Неприятные ощущения при повороте головы. Некоторые женщины характеризуют их так: «Словно током ударило».
Снижение чувствительности кожи.
Появление болевых ощущений колющего характера

Как пример – покалывание в кончиках пальцев.
Проблемы с органами зрения. Снижение зрения – это не единственный симптом, так как некоторым больным бывает трудно и больно «повращать» глазами.
Онемение конечностей, что иногда приводит к онемению нижней части тела. Иногда возникает ощущение, что правая рука (нога) стала слабее левой и наоборот.

Признаки

Б¾Ã»ÃµÃ·Ã½Ã Ã¿ÃÂþóÃÂõÃÂÃÂøÃÂÃÂõàÿûðòýþ ø ÃÂøÃÂÃÂõüðÃÂøÃÂõÃÂúø, ýõ òÃÂ÷ÃÂòðàÃÂÃÂúþ òÃÂÃÂðöõýýÃÂàÃÂøüÿÃÂþüþò ýð ÿõÃÂòÃÂàÿþÃÂðÃÂ. ÃÂþóôð þñÃÂð÷ÃÂÃÂÃÂÃÂàÿõÃÂòÃÂõ ÃÂÃÂñÃÂÃÂ, ÿÃÂõóÃÂðöôðÃÂÃÂøõ úðýðûàÃÂòÃÂ÷ø üõöôàýõùÃÂþýðüø, ÷ôþÃÂþòÃÂàúûõÃÂþú ÿþ-ÿÃÂõöýõüàôþÃÂÃÂðÃÂþÃÂýþ ôûàþñõÃÂÿõÃÂõýøàýþÃÂüðûÃÂýþóþ ÿÃÂþÃÂõÃÂÃÂð ÃÂÿÃÂðòûõýøàþÃÂóðýø÷üþü.

ÃÂþÃÂÃÂþüàÿõÃÂòÃÂõ ÿÃÂþÃÂòûõýøà÷ðñþûõòðýøàøýôøòøôÃÂðûÃÂýàø òðÃÂøðÃÂøòýÃÂ, ÃÂÃÂþ ÿÃÂøòõûþ ú ÃÂøÃÂÃÂðÃÂøø, úþóôð 7 ø÷ 10 üþûþôÃÂàûÃÂôõù ýõ þñÃÂðÃÂðÃÂÃÂÃÂàú òÃÂðÃÂÃÂ, ÃÂðú úðú ÿÃÂø÷ýðúø ñþûõ÷ýø øÃÂÃÂõ÷ðÃÂÃÂ.

ÃÂðñþûõòðýøõ ÃÂýþòð ôðõàþ ÃÂõñõ ÷ýðÃÂàÃÂþóôð, úþóôð ÿþòÃÂõöôõýþ þúþûþ ÿþûþòøýàýõÃÂòýÃÂàòþûþúþý. ÃÂüõýýþ ò ÃÂÃÂþàÿõÃÂøþô ÿðÃÂøõýÃÂàýðÃÂøýðÃÂàÃÂÃÂÃÂðôðÃÂàþàÃÂûõôÃÂÃÂÃÂøàÿÃÂþÃÂòûõýøù ÃÂðÃÂÃÂõÃÂýýþóþ ÃÂúûõÃÂþ÷ð:

• ÿÃÂþøÃÂÃÂþôÃÂàýðÃÂÃÂÃÂõýøàò ÃÂðñþÃÂõ þÃÂóðýþò ÷ÃÂõýøÃÂ;
• ÿþÃÂòûÃÂõÃÂÃÂàñþûàò óûð÷ðÃÂ;
• òþ÷ýøúðõàÃÂÃÂòÃÂÃÂòþ þÃÂõÿõýõýøàÿðûÃÂÃÂõò ýð ÃÂÃÂúðÃÂ;
• ÃÂÃÂÃÂôÃÂðõÃÂÃÂàÃÂÿþÃÂþñýþÃÂÃÂàÃÂõðóøÃÂþòðÃÂàýð òýõÃÂýøõ ÃÂð÷ôÃÂðöøÃÂõûø;
• òþ÷ýøúðõàÃÂûðñþÃÂÃÂàò ÃÂõûõ;
• ýðñûÃÂôðÃÂÃÂÃÂàÿÃÂþñûõüààúþþÃÂôøýðÃÂøõù.

ÃÂðÃÂÃÂøýð ÿÃÂþÃÂõúðýøà÷ðñþûõòðýøàüþöõàñÃÂÃÂàÃÂð÷ýþù, ò ÷ðòøÃÂøüþÃÂÃÂø þàøýôøòøôÃÂðûÃÂýÃÂàþÃÂþñõýýþÃÂÃÂõù þÃÂóðýø÷üð ÃÂþóþ øûø øýþóþ ÿðÃÂøõýÃÂð. ÃÂÃÂþüõ ÃÂþóþ, ôðöõ àþôýþóþ ø ÃÂþóþ öõ ñþûÃÂýþóþ, þôýø ÃÂøüÿÃÂþüàÃÂþ òÃÂõüõýõü üþóÃÂàÃÂüõýÃÂÃÂÃÂÃÂàôÃÂÃÂóøüø ÿÃÂþÃÂòûõýøÃÂüø.

àÃÂõôúøàÃÂûÃÂÃÂðÃÂÃÂ, úþóôð ÃÂðÃÂÃÂõÃÂýýÃÂù ÃÂúûõÃÂþ÷ ôøðóýþÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂààÃÂõñõýúð, úþÃÂþÃÂþüàýõ øÃÂÿþûýøûþÃÂà6 ûõÃÂ, ýðñûÃÂôðÃÂÃÂÃÂàýøöõþÿøÃÂðýýÃÂõ ÃÂøüÿÃÂþüÃÂ:

• úþüð;
• ûõÃÂðÃÂóøÃÂ;
• ÃÂþÃÂýþÃÂð;
• úþýòÃÂûÃÂÃÂøø.

çõü ôûøÃÂõûÃÂýõõ ÃÂÃÂþú ÿÃÂþÃÂõúðýøà÷ðñþûõòðýøÃÂ, ÃÂõü ñþûÃÂÃÂõõ úþûøÃÂõÃÂÃÂòþ ÃÂÃÂñÃÂþò ñÃÂôõàþñÃÂð÷þòÃÂòðÃÂÃÂÃÂÃÂ, ýðÃÂÃÂÃÂðàÃÂòÃÂ÷àüõöôàýõùÃÂþýðüø üþ÷óð. ÃÂþÃÂÃÂþüàÃÂõü ôþûÃÂÃÂõ ÿðÃÂøõýàÃÂÃÂÃÂðôðõàþàÃÂðÃÂÃÂõÃÂýýþóþ ÃÂúûõÃÂþ÷ð, ÃÂõü ñþûÃÂÃÂõõ úþûøÃÂõÃÂÃÂòþ ÃÂøüÿÃÂþüþò àýõóþ ÿÃÂþÃÂòûÃÂõÃÂÃÂÃÂ.

Последствия, осложнения и прогноз (чем опасен рассеянный склероз?)

Рассеянный склероз может осложниться:

• Пневмонией. Когда пациент перестает самостоятельно передвигаться, у него повышается риск развития дыхательных инфекций, что может стать причиной развития пневмонии (воспаления легких).
• Мышечной атрофией. Полная атрофия скелетных мышц (уменьшение мышечной массы) развивается в далеко зашедших случаях заболевания и является одной из причин утраты пациентом способности к самообслуживанию.
• Полной потерей зрения. Связано с двусторонним поражением зрительного нерва.
• Психическими расстройствами. На конечных стадиях заболевания у пациента могут отмечаться выраженные нарушения мышления, памяти и психики.
• Сердечной недостаточностью. Это связано с атрофией мышц и малоподвижным образом жизни, в результате чего нарушается питание и функционирование сердца.

Может ли при рассеянном склерозе развиться рак?

применения препаратов, угнетающих активность иммунитетацитостатиковмедикаментов, угнетающих клеточное делениекортикостероидов

Шкала инвалидизации EDSS при рассеянном склерозе

При обследовании пациента оцениваются:

• нарушения зрения;
• нарушения речи и глотания;
• нарушения мышечной силы;
• нарушения координации движений;
• нарушения чувствительности;
• нарушения умственных способностей;
• нарушения мочеиспускания и/или дефекации, а также половых функций.

Дают ли группу инвалидности при диагнозе рассеянный склероз?

инвалидностиНа скорость развития инвалидизации влияет:

• Период начала заболевания. При начале в раннем детском возрасте инвалидность развивается быстрее.
• Пол пациента. У мужчин тяжелые, инвалидизирующие формы рассеянного склероза встречаются чаще, чем у женщин.
• Проводимое лечение. Пациенты, которые занимаются лечением заболевания, теряют способность к самообслуживанию гораздо позже, чем те, которые не принимают никакого лечения.
• Образ жизни пациента. Правильное питание, полноценный сон и активный образ жизни отдаляют период развития инвалидизации, в то время как курение, злоупотребление алкоголем и малоподвижный образ жизни способствуют скорейшему развитию осложнений.

Пациенту с рассеянным склерозом выставляется:

• 3 группа инвалидности (3 – 4,5 балла по шкале EDSS) – если трудоспособность пациента ограничена, однако он может сам себя обслуживать и выполнять работу, не требующую тяжелых физических усилий.
• 2 группа инвалидности (5 – 7 баллов по шкале EDSS) – если пациент не может выполнять никакую работу, а для самообслуживания ему требуется помощь посторонних людей или специальных приспособлений (например, инвалидной коляски для передвижения).
• 1 группа инвалидности (7,5 – 9,5 баллов по шкале EDSS) – если пациент не может сам себя обслуживать без посторонней помощи.

Сколько живут люди с рассеянным склерозом (продолжительность жизни)?

При рассеянном склерозе пациент может умереть:

• От инфекционных осложнений – при неправильном уходе.
• От нарушения функций сердечной мышцы.
• От недостатка питания – при неправильном уходе и неспособности к самообслуживанию.
• От судорог – во время судорожного припадка может нарушиться функция дыхания, что станет непосредственной причиной смерти.
• От отека мозга – поражения ткани головного мозга, возникающего на фоне обострения заболевания или судорог и сопровождающегося потерей сознания, остановкой дыхания и/или сердцебиения.
• От травмы – например, если упадет и ударится головной во время головокружения или потери сознания, а также на фоне психических расстройств.