Рак мочевого пузыря у женщин: особенности, варианты лечения и прогноз

Что такое степень злокачественности рака мочевого пузыря?

Патолог

— это врач, который специализируется на анатомических (структурных) и химических изменениях во время той или иной болезни. Патолог исследует образцы тканей, взятые из организма пациента при биопсии, чтобы определить степень злокачественности (степень онкологического риска) рака.

Степень онкологического риска рака зависит от микроскопического строения опухоли. Эта степень показывает насколько быстро и агрессивно опухоль будет расти и распространяться. Патолог смотрит, насколько сильно отличаются раковые клетки от обычных. Степень онкологического риска опухоли (степень злокачественности) это важнейший показатель для оценки вероятности рецидива, а также скорости роста и/или распространения рака. Различают три степени злокачественности рака: низкую, среднюю и высокую:

• Низкая степень: раковые клетки практически не отличаются от обычных.
• Высокая степень: клетки опухоли атипичны и дизорганизованы. Такие клетки особо агрессивны и крайне высок риск их проникновения в мышечный слой, где они считаются наиболее опасными.
• Среднюю степень часто приравнивают к высокой, потому что зачастую невозможно предсказать, насколько быстро будет расти опухоль и (в некоторых случаях) распространится ли заболевание на другие ткани.

Стадия рака и степень онкологического риска — это два наиболее важных показателя, которые определяют выбор метода лечения в соответствии с текущим состоянием пациента.

Реабилитация после операции

Восстановительный процесс будет зависеть от степени онкологии, типа злокачественного новообразования. Легче всего пациентками переносятся первичные стадии заболевания. Большое значение несёт способ применяемого лечения. При щадящей терапии период реабилитации занимает около недели. Травматичное лечение сопровождается двухнедельным восстановительным периодом и дольше.

Первое время женщине будет доставлять дискомфорт катетер, который удаляется через несколько дней после операции. Для полноценного заживления необходимо соблюдать определённое диетическое питание. На всём реабилитационном периоде назначается приём противобактериальных медикаментов и Интерферона. На протяжении 30 дней после операции запрещаются физические нагрузки, провоцирующие травмирование тканей, что отражается гематурией.

Восстановление после оперативного вмешательства предполагает психологическую реабилитацию пациенток. Преодолеть депрессивное состояние помогают:

• лекарственная терапия;
• посещение сеансов у психолога;
• полноценный сон и отдых;
• информирование пациентки о состоянии здоровья;
• музыкальная терапия;
• общение с пациентами, поражёнными опухолью мочевика.

Методы терапии

Если подозрение на рак уротелия было подтверждено во время предварительного обследования, сначала выполняется трансуретральная резекция. Врач использует эндоскоп для взятия образцов ткани. У некоторых пациентов опухоль может быть полностью удалена путем трансуретральной резекции, и опухолевые клетки не могут быть обнаружены на краях удаленной ткани.

Чтобы свести к минимуму риск рецидива опухоли, резекция должна выполнять через 2-6 недель после операции. Также после операции назначается местная химиотерапия и инстилляционная терапия.

Выбор подходящего варианта лечения в дополнение к точной локализации и стадии опухолевого заболевания зависит от индивидуального состояния пациента и согласовывается с лечащим врачом.

Системная химиотерапия

Некоторые цитотоксические вещества проявляют активность в отношении карциномы уротелия. Цисплатин, метотрексат и доксорубицин/адриамицин оказались эффективными при полной клинической ремиссии в исследованиях. Только комбинированная терапия с несколькими цитостатиками показала дальнейший прогресс.

Системная химиотерапия – метод терапии уротелиальной карциномы

Объективная частота ремиссии выросла до 70% (в среднем 53%). В настоящее время можно ожидать появления полных ремиссий у значительной части пациентов. Сочетание метотрексата, винбластина, адриамицина и цисплатина оказались многообещающими, что было подтверждено в дальнейших исследованиях. Результаты нескольких недавних исследований показывают, что в настоящее время полная ремиссия может быть достигнута в среднем у 22% пациентов.

Вероятность того, что пациент отреагирует на химиотерапию, может быть предсказана в определенных пределах. Метастазы различной локализации по-разному реагируют на химиотерапию M-VAC.

Даже с метастазами в кости, о которых обычно говорят, что у них плохой ответ, полная ремиссия была зарегистрирована более чем у 20%. Таким образом пациенты с исключительно легочным ветвлением имеют относительно благоприятную стартовую ситуацию для системной химиотерапии.

Адъювантная терапия

Пациенты с с метастазами в лимфатические узлы представляют собой прогностически крайне неблагоприятный вариант рака. В недавних исследованиях пациенты были рандомизированы в группу лечения, которую в основном лечили и лечили только тогда, когда произошли метастазы.

Исследования имели разные критерии лечения и показали неоднородные результаты. Только в небольшом числе случаев недавнее исследование показало более длительное время прогрессирования в группе пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение. Это исследование было прекращено досрочно, так что еще одно подтверждение этих данных, полученных в двух больницах, необходимо в многоцентровом исследовании.

Побочные эффекты и риски

Цена успеха системной химиотерапии высока: все методы демонстрируют сравнительно высокий уровень побочных эффектов. Тошнота, миелосупрессия и другие типичные проблемы с системным цитостазом встречаются почти всегда.

Частота сепсиса составляет около 2%, время госпитализации пациентов составляет чуть менее недели на цикл лечения. Это неизбежно поднимает вопрос о соотношении риск-польза для пациентов. В каждом конкретном случае необходимо решить, подходит ли пациент для системной химиотерапии.

Если биологические резервы достаточны, и пациент соглашается, показания должны быть довольно щедрыми, поскольку нет никаких терапевтических альтернатив системной химиотерапии. Это приводит к задаче улучшения отношения риск-польза для клинического исследования терапии.

Один из немногих доступных вариантов заключается в поиске комбинаций веществ одинаковой эффективности, но с более низкой частотой побочных эффектов, что снижает нагрузку на пациента и улучшает качество жизни. На этом фоне комбинация этопозид-ифосфамид, по-видимому, имеет более благоприятный профиль побочных эффектов с той же терапевтической эффективностью по сравнению с предыдущими исследованиями фазы II.

Тошнота – побочный эффект

Системная комбинированная химиотерапия является единственным вариантом лечения у пациентов с метастатической уротелиальной карциномой мочевого пузыря, хотя и с меньшей вероятностью выздоровления.

Только пациенты, у которых может быть достигнута полная ремиссия, смогут получить пользу от терапии. Эту возможность не следует отнимать у подходящих пациентов. На оба вопроса об общей пользе адъювантной терапии и об улучшенных вариантах лечения с уменьшенной частотой побочных эффектов можно ответить только в многоцентровых исследованиях.

Диагностика рака мочевого пузыря

Важным этапом при постановке диагноза является урологический осмотр, к которому нужно подготовиться:

• Поскольку на приеме врач будет проверять состояние предстательной железы через прямую кишку, перед посещением уролога нужно сделать очистительную клизму.
• Примерно за полтора-два часа до приема нужно выпить пол-литра чистой негазированной воды. Тогда мочевой пузырь наполнится, и его можно будет прощупать.

На приеме врач спрашивает больного о времени возникновения неприятных симптомов и особенностях их проявления. Обязательно уточняется наличие болей, примеси крови в моче, неприятных ощущений при мочеиспускании.

Поскольку заболевание часто возникает на фоне патологий мочевыделительной системы, врачу нужно рассказать об имеющихся и перенесенных болезнях. В клинику желательно взять медицинскую книжку, врачебные эпикризы и выписки, данные обследований и анализов. Это позволит быстрее поставить диагноз.

Во время приема врач пальпирует (прощупывает) область мочевыделительных органов. При затруднении мочеиспускания мочевой пузырь может значительно выступать над лобком. После первого осмотра уролог может попросить сходить в туалет. После этого пустой орган определяться не должен.

Оценивается состояние почек. При скоплении урины, вызванном пережатием опухолью мочеточника, развивается гидронефроз – задержка урины в чашечно-лоханочной системе. Почки увеличиваются, а постукивание по пояснице вызывает боль.

Проводится цистоскопия – осмотр слизистой, выстилающей мочевой пузырь, с помощью прибора – цистоскопа, вводимого через уретру. Устройство снабжено источником света и оптической системой, позволяющей врачу разглядеть внутреннюю поверхность органа. Злокачественное новообразование выглядит как нарост, полип или язва на слизистой.

Цистоскопия

Чтобы убедиться в злокачественности образования и выявить тип онкопатологии, с подозрительных очагов берут образцы ткани на гистологию – клеточный анализ. Чем больше опухолевые клетки похожи на здоровые, тем выше их дифференцированность и ниже агрессивность ракового процесса.

Клетки самых агрессивных и быстрорастущих новообразований настолько изменены, что определить их принадлежность к определённому виду тканей невозможно. Такие опухоли, называемые недифференцированными, наиболее опасны.

При подозрении на поражение кишечника больного направляют на консультацию к проктологу. В этих случаях проводится ректоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа.

Женщин направляют на гинекологический осмотр, чтобы исключить переход злокачественного процесса на влагалище и шейку матки.

Больным назначается УЗИ малого таза, которое может проводиться:

• Трансабдоминально – через кожу живота и переднюю брюшную стенку.
• Трансвагинально – через влагалище.
• Трансректально – через прямую кишку. Такой метод применяется у мужчин, девственниц и женщин, которым по каким-либо причинам нельзя ввести ультразвуковой датчик во влагалище.

В некоторых случаях трансабдоминальный метод сочетается с трансвагинальным или трансректальным УЗИ. Это позволяет рассмотреть тазовые органы со всех сторон.

При подозрении на наличие отдаленных метастаз больного дополнительно направляют на УЗИ брюшной полости и почек.

УЗИ почек

Назначаются лабораторные исследования:

1. Общее исследование крови, при котором обнаруживаются увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов и анемия – уменьшение концентрации красных кровяных телец и гемоглобина.
2. Анализ мочи с микроскопией осадка – в урине выявляются примеси крови, клетки эпителия, покрывающего мочевыделительные пути, а при присоединении инфекции – болезнетворные микроорганизмы. В 40% случаев в моче определяются раковые клетки.
3. При подозрении на поражение почек назначается биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины, общего белка, калия, натрия, кальция, хлора.
4. Проводится тест на онкомаркеры – вещества, концентрация которых в крови повышается при раке мочевого пузыря. Превышение предельных показателей указывает на возможное развитие онкологии, а у пролеченных больных – на рецидив опухоли.

К каким докторам обращаться, если у Вас рак мочевого пузыря

• Нефролог
• Онколог
• Онколог-хирург
• Уролог

Диагностика опухолей мочевого пузыря предполагает проведение комплексного обследования, начало которого состоит в ознакомлении врача с жалобами больного и сборе общего анамнеза патологии. В дальнейшем назначаются клинико-лабораторные обследования, рентгенологические и радионуклидные исследования, УЗИ, цистоскопия, биопсия стенки мочевого пузыря с новообразованием и морфологический анализ удаленной ткани.

Диагностика проводится не только с целью обнаружить опухоль, но и установить ее локализацию, степень поражения и дифференцировки, оценить состояние макроскопически неизмененных участков слизистой оболочки. Тогда же проводится оценка состояния регионарных лимфатических узлов и почек, уродинамики верхних и нижних мочевых путей, устанавливается вероятность метастазов.

Специфическим методом обследования при подозрениях на рак мочевого пузыря является бимануальная его пальпация. Производится она под наркозом при опорожненном мочевом пузыре. Одна рука диагнозиста в данном случае располагает на животе больного, а вторая пальпирует мочевик через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин. Инвазивное новообразование при таком обследовании сообщит о себе наличием плотного инфильтрата в области мочевого пузыря, а местное распространения рака в паравезикальную клетчатку и органы малого таза  — неподвижным инфильтратом.

Опухолевые клетки с высокой долей вероятности (до 80%) обнаруживаются посредством цитологического исследования осадка мочи при подозрениях на рак мочевого пузыря. Цитологическая интерпретация изменений клеток уротелия может быть затруднена при развитии воспалительного процесса и как следствие иммуно-, химио- или лучевой терапии. Наряду с тем развитие сегодня обретают специфичные и информативные диагностические методы: BTA-тест, NMP22-тест, проточная цитометрия, что позволяет обнаружить в моче характерные для новообразований клетки.

УЗИ мочевого пузыря — способ установить локализацию и размеры новообразований, определить расширение верхних мочевых путей, а при ректальном и внутрипузырном расположении датчика ультразвук позволяет визуализировать верхушку и шейку мочевого пузыря, оценить состояние соседних органов, а также ориентировочно судить о глубине инвазии рака.

Рентгенология позволяет определить функциональную способность почек и проходимость мочевых путей, динамику опорожнения лоханок и мочеточников, исключить распространение рака в мочевых путях. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочевого пузыряпозволяет иметь дело с четким изображением новообразования.

Компьютерная томография — подходящий метод визуализации регионарных лимфатических узлов и распространения рака вне мочевого пузыря, в том числе отдаленных метастазов. Информативность МРТ у больных раком мочевого пузыря примерно соответствует информативности КТ.

Заключительным этапом диагностики для больных с подозрение на онкологию мочевого пузыря оказывается цистоскопия с трансуретральной биопсией стенки мочевого пузыря вместе с опухолью новообразованием. Осмотр мочевого пузыря позволяет определить количество новообразований, их размер и локализацию, расположение по отношению к устьям мочеточников, вероятный характер роста, состояние уротелия вокруг опухоли.

Биопсия с гистологическим исследованием удаленной ткани позволяет уточнить диагноз и дифференцировать рак от схожих по симптоматике заболеваний — в мочевой пузырь могут прорастать опухоли соседних органов, а хронические воспаления геморрагический или гранулематозный цистит, эндометриоз мочевого пузыря, туберкулез должны быть поводом для дифференциальной диагностики.

Методы лечения.

Методы лечения включают в себя:

• хирургическое лечение
• лучевую терапию
• химиотерапию
• симптоматическое лечение, направленное на лечение осложнения и облегчения состояния больного, улучшение его самочувствия

Хирургическое лечение

При 4 стадии хирургическое лечение не всегда возможно и не всегда представляется целесообразным. Объем операции очень велик. Наиболее активно применяется радикальная цистэктомия. Мочевой пузырь удаляется полностью. Часто вместе с ним удаляется окружающие его ткани и прилежащие органы (в частности, матка у женщин), подобное вмешательство носит название передней экзентерации. Операция такого объема переносится пациентами достаточно тяжело, и в дальнейшем влечет за собой инвалидизацию, связанную с отсутствием мочевого пузыря и невозможностью осуществлять отвод мочи естественным образом. Однако, альтернативного способа эффективно хирургически удалить опухоль на столь поздней стадии пока не найдено. В послеоперационном периоде пациента ждет длительное восстановление. Вопрос с отводом мочи решается в перспективе несколькими способами. Возможно наложение нефростомы с прикреплением специального накопительного устройства вне тела, крепящегося снаружи наподобие непроницаемого пакета, и опорожняющегося пациентом вручную. Также практикуются операции подшивания мочеточников к кишечнику, в этом случае моча выводится через анальное отверстие. Плюсом такого метода является отсутствие внешних устройств и трубок на теле, минусом — непривычность ощущений в кишечнике и повышение риска инфекционного поражения почек вследствие их соединения с кишкой через мочеточник.

Принимая решение о необходимости операции, хирург отталкивается от следующих критериев:

• не слишком ли высок риск операции для жизни?
• возможно ли полное удаление опухоли?
• есть ли шанс на длительную ремиссию или излечение в случае операции?

Взвесив все за и против, врач принимает решение и обсуждает его с пациентом, мягко объясняя свою позицию.

Дополнением к оперативному лечению могут являться лучевая терапия и химиотерапия. Они применяются как вместе, так и по отдельности, как до операции, так и после.

Лучевая терапия

Лучевая терапия активно применяется при лечении рака мочевого пузыря, в частности, его 4 стадии. Применение метода возможно как перед операцией, как подготовка к ней, или после операции, так и в качестве самостоятельной методики в тех случаях, когда оперативное лечение не показано.

Эффективность лучевой терапии основана на том, что облучение в первую очередь уничтожает быстро размножающиеся клетки, т.е. именно клетки раковой опухоли. Специалист выбирает дозу облучение, которая минимально вредит здоровым тканям, при этом разрушая раковые клетки опухоли.

Отдельно следует упомянуть брахитерапию — разновидность лучевой терапии, при которой источник радиации вводится непосредственно в ткани. При раке мочевого пузыря брахитерапию применяют интраоперационно (во время операции). Преимущества методики в ее локальном, прицельном воздействии, позволяющем снизить негативное влияние на здоровые ткани.

Химиотерапия

Принцип действия химиотерапии основан на том, что применяемые препараты, токсически влияющие на ткани, повреждают клетки опухоли, что приводит к их частичной гибели и существенному замедлению роста опухоли. К сожалению, здоровые ткани также подвергаются негативному воздействию (хотя и в гораздо меньшей мере, чем клетки опухоли), что ведет к появлению побочных эффектов в виде тошноты, расстройства стула, слабость, нарушения аппетита.

Целесообразность применения химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Химиотерапия назначается как перед операцией или после нее, так и в качестве самостоятельного метода, или в сочетании с лучевой терапией.

Одним из перспективных современных методов лекарственной терапии при раке является иммунотерапия.

Выбор метода лечения осуществляется врачом с учетом перспектив, факторов риска, и, обязательно, с учетом мнения пациента при наличии возможности выбора между равнозначными методами. Каждый случай, особенно при поздних стадиях болезни, глубоко индивидуален и требует вдумчивого подхода.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение преследует цель снизить проявления заболевания, компенсировать его осложнения, и улучшить качество жизни пациента.

Важными задачами является борьба с анемией, купирование болей, профилактика инфекций

Также для качественного лечения опухоли и эффективного применения описанных выше методов, необходимо уделять внимание лечению хронических сопутствующих заболеваний (гипертонии, сахарного диабета, астмы и др.)

Общая информация о раке мочевого пузыря

Мочевым пузырем называется орган, находящийся внутри малого таза. Главной функцией этого органа является накопление вырабатываемой почками урины.

В группу риска входят лица в возрасте 45−60 лет. Главной причиной развития онкологического заболевания медики называют хронический цистит и папилломатоз. Еще одним провоцирующим фактором может выступить продолжительный контакт с анилиновыми красителями.

Классификация и степени рака мочевого пузыря

Стадии онкологического заболевания различаются по глубине проникновения новообразования в ткани мочевого пузыря.

Медики выделяют инвазивную и поверхностную формы заболевания.

При поверхностной форме речь идет об опухоли, локализующейся в пределах слизистой. Наиболее опасной формой рака мочевого пузыря считается инвазивная. При этом новообразование отличается агрессивностью и часто метастазирует.

Существует 5 стадий этого заболевания. Они характеризуются следующим образом:

1. Нулевая – бессимптомная.
2. При первой стадии новообразование не покидает слизистую мочевого пузыря.
3. При второй стадии опухоль прорастает мышечную стенку.
4. При второй стадии новообразование проникает сквозь жировую ткань.
5. При четвертой стадии новообразование проникает в близлежащие органы.

У женщин при этом в первую очередь затрагивается матка, у мужчин — предстательная железа.

Как проявляется патология

Первые симптомы рака мочевого пузыря у женщин нередко остаются незамеченными. О начале патологического процесса может свидетельствовать нарушение оттока урины из самого органа или из почек.

Главным специфическим признаком онкологии является гематурия. Оттенок крови в урине достаточно мутный, напоминающий мясные помои. Сперва кровь появляется в малом количестве. Иногда наблюдаются кровянистые примеси или свежие сгустки.

Обычно этот симптом свидетельствует о необратимости заболевания.

Еще одним симптомом патологии является слишком частая и болезненная эвакуация урины. Но если женщина пьет большое количество мочегонных напитков, включая кофе, чай с молоком или квас, то частое мочеиспускание является вполне нормальным, естественным процессом.

Иногда в урине появляется не только кровь, но и гной. Болевой синдром возникает не только во время эвакуации урины, но и в обычном состоянии. Часто больная жалуется на ноющий болевой синдром в малом тазу. Боль иррадиирует в нижние конечности, копчик и промежность.

Когда новообразование прорастает на всю толщину стенки, между влагалищем и мочевым пузырем отмечается наличие свищей. Это способствует возникновению тяжелых осложнений. Боль усиливается, симптоматика появляется со стороны органов, куда проросло новообразование.

Развитие опухоли мочевого пузыря у женщин

Распространение метастаз также сопровождается соответствующей симптоматикой:

• со стороны лимфатических узлов наблюдается нарушение лимфооттока;
• со стороны печени появляется ощущение тяжести в подреберье;
• со стороны бронхов появляется кашель, сопровождаемый одышкой.

Постепенно нарастают признаки интоксикации организма. Сперва человек жалуется на ничем не вызванную слабость. Позже появляются тянущие боли в мышцах, поднимается субфебрильная температура. Этому сопутствует снижение аппетита и резкая потеря веса.

Когда новообразование распадается, симптоматика интоксикации усиливается. Также наблюдается усиление кровотечения. В урине появляется свежая кровь. Постепенно нарастает анемия, появляется гиповолемический шок.

На фоне нарушения оттока урины из почек появляются такие симптомы рака мочевого пузыря у женщин, как зуд и сухость кожного покрова, рвота и отечность.